农民专业合作社登记备案申请书版本.docx

农民专业合作社登记（备案）申请书 注：请仔细阅读本申请书《填写说明》 ，按要求填写。 □基本信息 名 称 备用名称 1 备用名称 2 名称预先核准 文号/ 注册号/ 统一社会信用 代码 住 所 生产经营地  省（市 / 自治区） 市（地区 / 盟 / 自治州） 县（自治县 / 旗/ 自治旗 // ） 乡（民族乡 / 镇/ 街道） 村（路 / 社区） 号 省（市 / 自治区） 市（地区 / 盟 / 自治州） 县（自治县 / 旗/ 自治旗 // ） 乡（民族乡 / 镇/ 街道） 村（路 / 社区） 号 联系电话 邮政编码 □设立 法定代表人姓 名 成员出资总额 （万元） 成员总数： （名） 其中：农民成员 （名）所占比例 % 企业、事业单位或社会团体成员： （名）所占比例 % 业务范围 □变更 变更项目 原登记内容 申请变更登记内容 □备案 注册号 / 统一 分支机构 名称 社会信用代码 □增设 登记机关 登记日期 □注销 章程 □初次备案 □章程修正案 □修改后的章程 其他 □成员名册 □ 联络员 □财务负责人 □注销 □章程规定的解散事由出现 □成员大会决定解散 注销原因 □因合并或分立需要解散 □依法被吊销营业执照或者被撤销 分支机构办 理注销登记 情况 清算公告情 况  □法律、行政法规规定的其他解散情形 __________________ 公告报纸名称 公告日期 清税情况 □已清理完毕 □未涉及纳税义务 □申请人声明 本社依法申请登记、备案，提交材料真实有效。通过联络员登录企业信用信息公示系统向 登记机关报送、向社会公示的信息为本社提供、发布的信息，信息真实、有效。 法定代表人签字： 清算组负责人签名： 盖章 年 月 日 附表 1 法定代表人信息 姓 名 固定电话 移动电话 电子邮箱 身份证件类型 身份证件号码 （身份证件复印件粘贴处） 《中华人民共和国农民专业合作社法》第三十条规定： “农民专业合作社的理事长、理 事、经理不得兼任业务性质相同的其他农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理。 ” 第三十一条规定： “执行与农民专业合作社业务有关的公务的人员，不得担任农民专业合 作社的理事长、理事、监事、经理或者财务会计人员。 ” 本人符合《中华人民共和国农民专业合作社法》第三十条、第三十一条的规定，并对此承诺的真实性承担责任。 法定代表人签名： 年 月 日 附表 2 农民专业合作社成员出资清单 项目 出资成员 出资额 出资成员 出资方式 序号 姓名或名称 （元） 签名或盖章 成员出资总额： （元） 法定代表人签名： 年 月 日 附表 3 农民专业合作社成员名册 项目 成员姓名 证件名称及号码 住所 成员类型 序号 或名称 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 成员总数： （名） 其中：农民成员： （名）所占比例： % 企业、事业单位或社会团体成员： （名）所占比例： % 本农民专业合作社的成员符合《农民专业合作社登记管理条例》第十三条、第十四条的规 定，并对此承诺的真实性承担责任。 法定代表人签名： 年 月 日 附表 4 农民专业合作社成员身份证明复印件 成员身份证明复印件粘贴处 附表 5 指定代表或者委托代理人的证明 指定代表或者委托代理人姓名： 指定代表或委托代理人的权限： 同意 □ 不同意 □ 修改有关表格的填写错误。 指定或者委托的有效期限：自 年 月 日至 年 月 日 固定电话： 指定代表或委托代理人联系电话 移动电话： （指定代表或委托代理人身份证复印件粘贴处） 委托人（全体设立人 □ 法定代表人 □ 清算组全体成员 □ ）签名或盖章： 年 月 日 附表 6 联络员信息 姓 名 固定电话 移动电话 电子邮箱 身份证件类型 身份证件号码 （身份证件复印件粘贴处） 注：联络员主要负责本社与登记机关的联系沟通，以本人个人信息登录企 业信用信息公示系统依法向社会公示本社有关信息等。联络员应了解农民专业 合作社登记相关法规和企业信息公示有关规定，熟悉操作企业信用信息公示系 统。 附表 7 财务负责人信息 姓 名 固定电话 移动电话 电子邮箱 身份证件类型 身份证件号码 （身份证件复印件粘贴处） 企业住所（经营场所）使用证明 企业名称 （申请人） 经营场所 本住所（经营场所）产权归 所有，同意以（无偿、租 赁）等方式 提供给 使用，保证本证 明情况是真实的，否则将承担由此引起的一切法律责任。 证明单位 产权所有人（单位） 产 （盖章）： 签名（盖章）： 权 年 月 日 年 月 日 所 有 人 1、提供租赁或无偿使用的合同； 2、提交房产所有权证及复印件； 其他需证 3、房产使用期限不得少于一年； 明的情况 4、无产权证及相关证件的，由产权所有人（单位）所在地的乡镇人民政府 在证明单位处说明情况并