四川省肿瘤医院医、护人员进修申请表(2013护理版).docVIP

医、护人员进修申请表 选送单位： 年 月 日 姓名 性别 年龄 民族 职称 外语水平 最高学历 健康状况 进修时间 进修专业 申请住宿 是□ 否□ 入住情况 （总务部填） 已入住□ 未入住□ 身份证号码 执业证书编码 邮政编码 执业范围 联系地址 联系电话 主 要 学 历 起止年月 学校名称 工 作 经 历 起止年月 工作单位 职称 本人表现及专业水平 选送单位意见 （盖章） 年 月 日 个 人 鉴 定 成 绩 考 核 医 院 鉴 定 （盖章） 年 月 日 退 宿 情 况 是否办妥退宿手续 是□ 否□ 住宿管理部门经办人员签字（或盖章）： 年 月 日 备 注 护理部电话：028 医务部电话：028进修须知： 1、申请进修前应与我部门协商，取得同意后，填写上表