肛瘘入院病历.docx

凤庆县中医院 肛肠科入院记录 姓名：凌翔 性别：男年龄：28岁 民族：汉族 职业：工人 婚姻状况： 未婚 出生地：云南凤庆 住 址：凤山镇凤山社区茶厂三组 3附2号 床位号：04-02住院 号病史陈述者：患者本人 天可靠程度：可靠发病节气：立冬后 病史陈述者：患者本人 天 可靠程度：可靠 发病节气：立冬后6 入院日期:2012-11-13 08:29病史采集日期：2012-11-13 09 入院日期:2012-11-13 08:29 主诉：反复肛旁肿痛流脓1月 现病史： 患者于1月前开始出现肛旁肿痛，继之流出黄緑色脓液，无便血，无发热、粘液脓血便。自 行在豕用马应龙痔疮膏外用，症状无明显减轻，生活极为不便，为进一步诊治来诊收住。自 发病以来精神可，二便通畅，体重无明显减轻。舌质红、苔黄、脉弦滑。 既往史： 5年前因外伤致左上肢前臂骨折， 予手术治疗并输血，平素体健，否认肝炎、结核等传染病史, 无药物过敏史，预防接种史不详。无咼血压、心脏病、糖尿病病史。 个人史： 出生于本地，未到过疫区，无特殊不良嗜好。 婚姻史： 未婚未育。 月经史： 无 家族史： 否认传染病及遗传病病史，无咼血压及糖尿病等慢性病病史。 体格检查: T： 36.8 °C , P： 82 次/分，R: 20 次/分，BP: 120/80 mmhg 步入病房，表情痛 苦，发育正常，营养中等，体型中等，神清语晰，查体合格，全身皮肤黏膜未见黄染及出 血点，浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳 鼻道未见异常分泌物，舌伸出居中，咽不红，扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺无 肿大，双侧胸廓对称无畸形，呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音，心界不 大，心率82次/分，律齐，个瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛，无反跳痛及 肌紧张，肝脾肋下未扪及，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛，肠鸣音正常，约 3-5次/分，移 动性浊阴性，双肾区无叩击痛，脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，外生殖器未 查，肛门见专科检查，生理反射存在，病理反射未引出。舌质红，苔黄，脉弦滑。 专科情况： 视诊：双臀对称，肛门居中，肛旁 7点位距肛缘约2cm处可见一溃口 指诊：自7点位溃口可触及一条索状物直通向肛内相应肛窦处，肛管内齿线上下 3、7、11点位触及柔软 团块，肛内未触及硬性肿物，指套无血染。 镜诊：肛镜下见肛内齿线上下3、7、11点位痔核突起，7点位肛窦处可见脓液溢出。 如图所示: 辅助检查：已送检 初步诊断1、低位单纯性肛痿；2、混合痔 中医辩病辩证依据 患者因“反复肛旁肿痛流脓1月”入院，主因饮食不节，损伤脾胃，湿热内生， 郁久化火，灼伤肌肉，热盛肉腐，热腐成脓，穿肠窜臀，溃后久不收口形成肛痿， 湿热内蕴，余毒未尽，正气未伤，故肛旁反复黄稠脓，气血淤阻，湿热下注，则 肛门灼热，热毒伤津，舌质红苔黄，脉弦滑，为湿热下注之象。 中医诊断：1、肛漏 湿热下注证 2、混合痔 湿热下注证 中医鉴别诊断：可与肛漏之阴虚毒恋证相鉴别， 阴虚毒恋者，因劳伤忧思，房劳过度，肺痨下传广肠。 积聚成毒。穿肠窜臀，破肛门而发，由于病程长，日久破溃，溃后脓清如泔水，淋漓 不断，创口日久不收，潮热盗汗，心烦口干，为阴液亏虚之象，脉细数为其特点。 西医诊断依据:根据患者病史体查及辅查及专科情况所示。 西医诊断：1、低位单纯性肛痿；2、混合痔 西医鉴别诊断： 应与肛周皮肤感染疾病相鉴别，肛痿为肛管、直肠周围软组织内或其周围间隙内发生 急性化脓性感染，并形成脓肿继而形成痿道。而肛周皮肤感染为多在肛门周围与臀部 皮下，其病变范围较广，呈弥漫型或结节状，皮肤常有许多窦道溃口，且有脓汁，但 其病变在皮肤和皮下组织。 诊疗计划：1）肛肠外科护理常规，二级护理，普食； 2） 向上级医师汇报病情； 3） 完善相关术前检查，做好术前准备，择期手术治疗。 4） 西医：术前准备，术后止血，抗感染治疗。 5） 中医：低位单纯性肛痿切除术、混合痔外剥内扎术，术后给予三黄洗剂熏洗以清热解毒、 燥湿止痒，具体方剂如下： 大黄30g 黄苓30g 黄柏30g 地肤子30g, 蛇床子30g 五倍子10g 苦参20g 透骨草30g, 蒲公英30g 鱼腥草30g 苍术10g 芒硝30 冷水煎煮，每日一剂，取汁 2000ml，每日坐浴2次 6）适寒温，调情志，节饮食。 病情告知：向患者及家属交待病情及诊疗计划并于签字为据： 【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更 多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】