建设项目安全设施三同时表格(设立).docxVIP

编号： 安监设立备〔 建设项目安全设施“三同时” 设立备案申报表 建设项目名称 建设单位 主管部门 申 报日期 县安全生产监督管理局制 填表说明 1、 本表为建设单位新建、改建、扩建项目安全设施“三同时”备 案申报的必备材料之一，需在项目正式立项后按要求由建设单位填写。 2、 表格中填写不下或仍需加说明的内容， 可以另加附页补充说明 3、 封面页建设单位需加盖公章。 4、 本申报表一式三份，报县安全生产监督管理局审查备案。 建设性质 （新、改、扩等） 总投资 （万元） 建设地址 邮编 立项审批、核准、 备案机关 批文文号 建设单位 法定代表人 电话 建设单位 经办人 电话 （建设内容，生产规模，及对工艺流程、主要设备、主要原材料、公用 工程及辅助设施 的安全因素、影响程度等情况的简要说明） 专家组意见: 专家签名: 专家组成员名单 职务 姓名 单 位 职务 职称 签名 组长 副组长 组员 所在地人民政府或主管部门意见: 经办人（签字）： （公 章） 年 月 日 安全生产监督管理部门意见: 经办人（签字）： （盖 章）