蜂窝织炎病历.docxVIP

姓名 xxx 性别 男 出生 1972 年 5 月 20 日 年龄 37 岁 婚姻状况 未婚 职业 个体 出生地 xx x 市） xx 县 民族 xx 国籍 中国 身份证 4xxxxxxxxxx 工作单位及地址 住： xxxxxxxx 电话 xxxxxxxxx 邮编 xxxxxx 户口关系 xxxxxxxxxx 邮编 不详 入 院 日 期 时 间 09-03-11 2：30pm 联系人姓名 xxxxx 朋友 地址 同上 1xxxxxxx 病 历 书 写 关系 电话 xx 日 期时间 09-03-11 4pm 病史陈述者： 患者本人，可靠 左下肢疼痛 3 天，伴红肿发热 2 天。 三天前无明显诱因出现膝关节下 5cm处瘢痕下疼痛伴局部硬结， 表面无红肿及发热， 未予重 视。昨日晨起左下肢膝关节以下及踝部以上疼痛伴红肿发热， 并有左侧腹股沟区压痛， 于当地诊 所静点“头孢曲松及甲硝唑” ，局部外敷“鱼石脂”软膏，患者症状仍未见减轻。为进一步诊治遂来我院，门诊以“左下肢感染，蜂窝织炎”之诊断收住我科。发病以来，精神、食纳号，大、小便正常。 儿时曾患肾炎已治愈（具体不详） ；15 年前于外院诊断“非典型性尿道炎，霉菌性尿道炎” ，未予正规治疗，尿道炎迁延反复； 1 年前左侧腹股沟单发疖肿，挠抓后肿块扩大，未治自愈。否 认肝炎、结核等急慢性传染病史。无食物及药物过敏史，预防接种史不详。生于河南 ，长期于 广州福建等地做生意，嗜烟，日 2-3 包，饮酒量少。未婚，家人均体健，家族无特殊病史可记。 体格检查：体温 36.9 ℃ , 脉搏 70 次／分 , 呼吸 16 次 / 分 , 血压 110/80mmHg。发育正常，营养好。神志清晰，精神可，自主体位，检查合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点。左侧腹股 沟淋巴结肿大。头颅五官无畸形，双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双瞳孔同大等圆，直径约 3mm，对光反应灵敏。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。鼻无畸形，通气良好，各副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，扁桃体不大，咽无充血。颈软，无抵抗，未见颈静脉怒张，气管居中。甲状腺无肿大。双侧胸廓对称无畸形，双肺呼吸动度一致，触觉语颤对称，双肺叩呈清 音，听诊呼吸音清晰， 双肺未闻及干、 湿性罗音。 心前区无隆起， 心尖搏动不弥散， 未触及震颤，心浊音界不大，心率 70 次 / 分，律齐，各瓣膜听诊区均未闻及病理性杂音。腹微隆，未见胃肠型 及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。全腹软，无压痛及反跳痛。肝、脾肋下均未触及，肝肾区均无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。脊柱无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。 专科查体：左下肢自膝关节以下至足踝部，红肿，张力高，表面皮肤温度高，膝关节以下胫前可见约 1.0CM许伤口。足背动脉搏动良好。左侧腹股沟淋巴结肿大。 辅助检查：暂缺。 入院诊断： 左下肢感染 蜂窝织炎 xxxx