建设项目安全设施设计审查评审表.docxVIP

建设项目安全设施设计审查申请表 建设单位 项目名称 项目负责人 联系电话 申请日期 抚州市安全生产监督管理局制 一、 本表为生产经营单位新、改、扩建项目安全设施“三同 时”设计审查申报的必备材料， 需在项目设计后按要求由建设单 位和设计单位配合填写；表格中填写不下或仍需加说明的内容， 可以另加附页补充说明。封面页建设单位需加盖公章。 二、 本表通过建设单位所在的县级安监部门， 向市安监部门 申请。 三、 建设项目安全设施设计审查申请表一式三份， 用钢笔或 毛笔填写，附第四点要求提供的相关资料一份， 报安监部门审查。 四、 申请时，除提供本申请表外，还须提供设计单位的资质 和法定代表人证件复印件；按照建设项目设计《安全专篇》编写 目录表要求所做的设计图纸、 安全专篇说明书、消防设计审核意 见书等。 建 设 单 位 单位名称 单位性质 单位地址 邮政编码 企业法定代表人 电 话 传 真 项目负责人 电 话 传 真 项目名称 项目地址 建设投资（万元） 项目占地面积 项目建筑面积 建 设 项 目 情 况 立项审批或核准或备案机关及文号 预计项目试运行时间（年-月） 项目概况（生产规模，及对工艺流程、主要设备、主要原材料、公用工程及辅助设施 的安全因素、影响程度等情况的简要说明） ：  设 计 单 位 名称 通讯地址 联系方式 资质证书号 法定代表人 电话 联系人