一例脑梗塞后遗症护理查房[宣讲].pptVIP

病例介绍—患者资料 床号：27床 姓名：梁子容 性别：女 年龄：80岁 教育程度：大专 职业：退离休工人 照顾者：子女及保姆 既往史：有“糖尿病”病史10年，“高血压”病史2年。否认食物药物过敏史，预防接种史不详。 社会状况： —个人史：原籍出生长大 ，无疫水、放射线及毒物接触史，无嗜 烟酒。 —婚育史：自由恋爱，适龄结婚，未育有子女，配偶健康。 —家族史：二系三代家族成员中无恶性肿瘤、遗传性疾病、传染 病及精神病史。 * 病例介绍—患者资料 主诉：左侧肢体乏力1年余。 现病史：患者于2012年11月无明显诱因出现头晕，肢体乏力，以左侧肢体为甚，曾多次跌倒，言语不利，无意识不清，无恶心、呕吐，伴有血压升高，行头颅CT示“脑梗塞”，诊断为：1.脑梗塞，2.糖尿病，3.高血压病，经对症治疗后病情好转，仍有左侧肢体乏力，行走步态不稳，言语欠流利，记忆力减退，日常生活需人协助料理。 入院时间：2014年01月13日 * 专科体查 全身皮肤弹性尚可，左髋关节处可见一纵向约8cm的手术瘢痕，无浮肿、皮下结节及无出血点。 脊柱及四肢：脊柱无畸形，左下肢稍外旋，活动受限，活动时伴有疼痛。 左侧肢体肌力Ⅲ级，肌张力增高。 右侧肢体肌力Ⅳ级，肌张力尚可。 关节无红肿，双下肢无水肿及静脉曲张。 生理反射：肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝反射、跟腱反射、腹壁反射正常存在。 * 辅助检查 检查项目 结果 心电图 窦性心动过速 B超 腹部：未见异常； 泌尿系：未见异常； 妇科B超提示：未见占位病变。 脑地形图 中度异常脑电图（慢波存在偏侧性）； 中度异常脑电地形图。 头颅CT 1、脑白质变性； 2、脑萎缩。 * 实验室检查 检查项目 HbA1c% ALp CHOL LDL-C ApoA1 ApoB G1u 结果 10.2 % 128 IU/L 6.21 moml/L 3.69 moml/L 1.79 g/L 1.13 g/L 10.58 moml/L 参考值 3.8-5.8 40-90 3.9-6.0 2.84-3.24 1.00-1.60 0.60-1.10 3.9-6.1 * 诊断及治疗 诊断： 脑梗塞后遗症； 2型糖尿病； 高血压病2级（很高危）； 血管性痴呆； 左股骨颈骨折术后； 治疗： 予改善循环、营养脑细胞、平稳血压血糖等对症治疗； 并辅予功能康复训练等治疗。 * 护理评估一 评估项目 评估结果 神经系统 瞳孔：双侧瞳孔等圆等大，直径3 mm,对光反射（+） 意识状态：神志清醒表情呆滞，衣整，定向力差，注意力欠集中。 吞咽状态：伸舌稍左偏，双侧咽反射可，吞咽正常。 神经状态检测：查体配合，左侧肢体肌力Ⅲ级，肌张力增高；右侧肢体肌力Ⅳ级，肌张力尚可； 呼吸系统 呼吸平顺，双肺呼吸音尚清，未闻及明显干、湿性啰音。 循环系统 查T36.4 ℃,BP:155/90mmHg。心率:78次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理杂音。 消化系统 肠鸣音正常。 泌尿系统 肾区无叩击痛。 营养状态 营养一般。 * 护理评估二运用SPICES量表 评估项目 结果 睡眠障碍 患者睡眠正常。 进食问题 患者自行进食，咀嚼、吞咽可。 尿便失禁 患者大小便正常，1-2次/天，质软。 意识模糊 患者神志清醒，查体配合。 跌跤迹象 患者右侧肢体乏力，多卧床休息，间协助下坐轮椅。 皮肤问题 患者有活动障碍，生活部分依赖；有轻度压疮风险。 * 护理问题 1. 头痛 2. 便秘 3. 营养失调 4. 躯体移动障碍 5. 自理能力缺陷 6. 有皮肤完整性受损的危险 7. 有低血糖的危险 8. 有感染的危险 9. 潜在并发症:出血 * 护理措施及护理评价 1.头痛：与血压升高有关 护理措施 1）心理护理，评估病人头晕头痛的情况，持续时间，防止跌倒，变换体位动作要慢； 2）保持病室安静，光线柔和，避免劳累，情绪紧张，嘱病人合理安排休息，放慢生活节奏，戒烟限酒养成良好的饮食习惯； 3）用药护理，遵医嘱给予降压药治疗，测量用药后的血压，判断疗效，观察用药副作用。坚持服用降压药，不得随意增减药量； 护理评价 病人能自我调节情绪，能遵医嘱用药，头痛头晕症状明显缓解 * 护理措施及护理评价 2.便秘：与长期卧床、年老体弱肠蠕动减慢有关 护理措施 1）行顺时