医疗机构度医疗服务质量自查报告总结计划及整改有效措施.docxVIP

医疗机构 2019 年度医疗服务质量自查报告及整改措施 医院医院 2019 年度医疗服务质量自查报告及整改措施 据区卫计委 2016 年度民营医院医疗服务质量检查文件的要求， 我院对照 2016 年度民营 医院医疗服务质量检查标准， 对部门和科室进行了全面检查。 现就自查结果及整改意见、 措 施和具体整改责任落实汇报如下： 一、我院医疗服务质量、安全管理基本情况： ( 一 ) 我院有健全的安全管理体系，职责明确， 责任到人。 我们制定了医疗质量、护理、 院感等安全管理方案，健全完善了各项医疗管理制度职责。，定期深入科室进行监督检查， 督促核心制度的落实，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。 ( 二 ) 加强了医疗服务质量和医疗安全教育， 使医务人员安全意识不断提高。 举办 “医疗质量安全” 等培训，对全员进行质量安全教育， 加强了法律、 法规及规章制度的培训和考核。加强三基、 三严的培训与考核， 各科室每季度必须考核一次， 医务科、 护理部每半年须举办 一次全院性的三基考核，参考率、合格率务必达 95%以上。 ( 三 ) 健全了防范医疗事故纠纷、 防范非医疗因素引起的意外伤害事件预案， 建立了医疗 纠纷防范和处理机制。 ( 四 ) 护理管理方面 能够严格按照 《护士条例》 规定实施护理管理工作， 组织护士长及护理人员认真学习了 《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执业。每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、护理查房等。按计划认真执行完成。 ( 五 ) 、医院感染管理 建立健全了医院感染管理组织。根据国家《医院感染管理办法》，我院建立和完善了医院感染质控组织。 医院感染控制管理组织的工作职责得到了落实。我院根据实际情况和任务要求，每年制定医院感染管理工作计划， 做到组织落实、责任到人。每年召开医院感染管理会议，总 结近期医院感染管理工作情况， 解决日常工作中发现的带有普遍性问题， 布置下一时期工作重点。 1 医疗机构 2019 年度医疗服务质量自查报告及整改措施 加强了医院感染管理知识的培训，不断提高医护人员的医院感染控制和消毒隔离意 识 认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作，降低了医院感染率，从未发生医院 感染爆发流行现象。 加强了一次性使用用品的管理。 各科室严格执行 “一次性使用无菌医疗用品管理办法” ，一做到先领先用， 有效期内使用。 一次性使用用品用后， 由专人集中回收，禁止重复使用和回流市场。 二、存在问题： ( 一 ) 某些医疗管理制度还有落实不够的地方。 个别医务人员质量安全意识不够高， 对首 诊医师负责制、 三级医师查房制度、 病例讨论制度等核心制度有时不能很好的落实， 病例讨论还有应付的情况。 患者病情评估制度不健全， 对手术病人的风险评估， 仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。 ( 二 ) 抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。 个别医务人员抗菌药物使用不合理， 普通感 冒也使用抗生素。 ( 三 ) 住院病历书写中还存在不少问题。 1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流 水帐，过于形式化。 2、存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情 同意书。 3、病历均为打印，复制粘贴后未及时查对，姓名、住院号不相符等情况依然存在，字 迹潦草，有涂改现象。 ( 四 ) 个别医务人员服务意识不强，工作中时有“生冷硬”现象，医疗风险意识差，法律 意识淡薄，医患沟通技巧不够，对医疗风险估计不足，造成医患沟通不够到位。 ( 五 ) 专业技术水平有待进一步提高， 不能很好满足病人的需求， 急救技能尚需要进一步 演练。 ( 六 ) 科室管理不够，问题发现后不能经常性督促整改和落实，造成问题长期存在。 三、整改措施： ( 一 ) 进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。 医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习， 质量管理知识缺乏， 质量 意识不强， 这样就不能自觉地、 主动地将质量要求应用与日常医疗工作中， 就很难保证质量 2 医疗机构 2019 年度医疗服务质量自查报告及整改措施 目标的实现。 因此，培训全体医务人员质量管理知识， 增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度、各级人员职责的培训。我院花大力 气进行了制度建设， 汇编了各种法律法规、制度及各级人员职责。 要认真组织学习 《医院工作人员岗位职责》、 《病历书写规范》、 《医疗核心制度》等规定，医务人员务必掌握相关 法律法规、核心制度、人员职责， 2 加强医务人员的质量管理基本知识的学习，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。 ( 二 ) 加大监督检查力度，保证核心制度的落实。 1