35-55岁人群对医养结合式养老机构的参与意愿度调查（可编辑）.doc

35-55岁人群对医养结合式养老机构的参与意愿度调查 第1页1.您的性别是？[单选题] ○男 ○女 2.您的年龄（周岁）是？[单选题] ○3539岁 ○4044岁 ○4549岁 ○5054岁 3.您的受教育程度是？[单选题] ○小学及以下 ○初中 ○高中或中专 ○大专或电大 ○大学本科 ○硕士及以上 4.您的婚姻状况？[单选题] ○未婚 ○已婚 ○离异 ○丧偶 5.您的兄弟姐妹数量是多少？[单选题] ○0个 ○1个 ○2个及以上 6.您的职业（或行业）是？[单选题] ○政府机关 ○事业单位 ○企业 ○自由职业者 ○农民 ○其他 7.您和父母距离多远？[单选题] ○在同一区县或更近 ○跨区/跨县 ○跨市 ○跨省 ○跨国/境 8.您的父母依靠什么养老？[单选题] ○退休金 ○子女补贴 ○亲友资助 ○其它补贴 9.您父母是否独自（一个人）居住？[单选题] ○是 ○否 10.您的父母居住在哪里？[单选题] ○城市 ○城郊 ○农村 11.您的父母是否至少有一人患至少一种慢性病？[单选题] ○是 ○否 12.您是否同意父母进入医养结合式养老机构进行养老？[单选题] ○是 ○否 ○不确定 13.您的家庭月收入是多少（元）？[单选题] ○6000以下 ○900012000 ○1200015000 ○15000以上 14.您能接受的医养结合机构养老费用（每人每月）是多少（元）？[单选题] ○1500以下 ○4500以上 15.如果您同意父母参加机构养老，是出于什么原因？[多选题]□提供更可靠的生命体征监测服务 □提供更好的食住条件 □提供更好的医疗条件 □提供心理咨询、康复训练等服务 □机构养老价格合理，性价比高 □养老机构中的工作人员亲切且专业 □结交更多老年朋友，生活氛围好 □父母无人照顾/减轻自身（或自身及兄弟姐妹）负担 □父母要求选择机构养老 □父母因病/因失能须长期卧床 □其它 16.如果您不同意父母参加机构养老，是出于什么原因？[多选题]□请保姆/护工在家照顾父母 □机构养老费用太高 □机构工作人员照料水平不如自己 □担心父母在机构中生活不开心/不适应新环境 □父母在家可以方便和朋友走动、交往 □不愿因此被周围人及亲戚说闲话，从而影响名声 □周围选择机构养老的人太少 □对医养结合式养老机构缺乏了解 □其它 17.您将来是否会选择机构养老形式的医养结合？[单选题] ○是 ○否 ○不确定 18.如果您将来会选择机构养老，是出于什么原因？[多选题]□提供更可靠的生命体征监测服务 □提供更好的食住条件 □提供更好的医疗条件 □提供心理咨询、康复训练等服务 □机构养老价格合理，性价比高 □养老机构中的工作人员亲切且专业 □结交更多同龄朋友，生活氛围好 □担心将来没有子女照顾/减轻子女负担 □担心老年时会生病导致需要长期卧床 □不会选择机构养老（选择此项后请勿选择其它项） □其它 19.如果您将来不会选择医养结合式机构养老，是出于什么原因？[多选题]□将会请保姆/护工在家照顾自己 □机构养老费用太高 □机构工作人员照顾水平可能低于预期 □身体状况好，未来不大可能需要机构养老 □担心不适应机构养老的新环境/生活不开心 □在家养老方便和朋友走动、交往 □担心子女因此名声不好 □选择机构养老的人太少 □对医养结合式养老机构缺乏了解 □其它 20.对于医养结合式机构养老，您有哪些需求或期待？[多选题]□更低的价格 □更好的服务质量 □更高的医疗水平 □更好的食住条件 □更多心理咨询、康复训练等服务 □更多集体活动 □其它