采集标本错误不良事件解析总结模板计划模板1.docVIP

心血管病科一病区采血管标识错误不良事件分析 采血管标识错误鱼骨图原因分析 认知因素 管理因素 护士对检验项目 和采血管不够熟 采血、标本采集方 悉 面知识培训不够。 护士思想不重视、工作 护理风险教 责任心不强。 育不够到位 采血时只核对床号、姓名未核 对检验项目和采血管 护士长监督不到位 违反操作流程 双人核对走形 式 黏贴检验条码时 思想不集中 黏贴检验条码时未 严格执行查对制度  采 血 管 标 识 错 误 1 起 工作时环境太吵、 工作 内容杂乱。 行为因素 其他因素 采血管标识错误 PDCA 循环分析 P:计划 标  采集标本错误 D: 实施 C:检查 A: 处理 S：标准化 1.护士静脉采血操集 作合格率 100% 。  1.护士长带领病区护士学习并考核查 对制度、标本采集，静脉采血技术操  1.护士长或质控小组检查查 护 士 长 定 1. 流 程 标 准 对制度、标本采集操作流程、 。 期 组 织 全 化。 2、严格执行查对制本 度和标本采集、静错 脉采血操作流程。 3.严格执行核对流发 程。必须做到双人生 核查。 4.提高护士对标本为 采集的重视度，加 强工作责任心。  作。 2.严格按照查对制度和标本采集流程 来正确采集标本。 3.严格执行标本采集操作规程和双人 核查正确采集标本。 4.组织全科护士学习标本采集相关知 识。  2.护士长检查病人标本采集情况。 3.护士长检查标本采集流程是否规范。 4、护士长不定期抽查标本采集、静脉采血操作流程、 查对制度执行情况。  科 护 理 人 2. 检 查 经 常 员 分 析 讨 化。 论会，不断 3. 损 害 最 低 改 进 工 作 化。 方法，防止 采 集 标 本 错 误 的 发 生。 科室： 日期： 年 月 日