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受理编号: 药品经营质量管理规范认证申请书 企业名称： （公章） 填报日期： 年 月 日 受理日期： 年 月 日 陕西省食品药品监督管理局制 填报说明 认证申请书应使用原件， 内容应当真实、准确、完整, 不得涂改和复印。 报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填 写的执业药师或专业技术职称情况，应当附加盖企业原印章 的执业药师注册证明或专业技术职称证书的复印件。 认证申请书以外的其他申报资料，应当使用 A4型纸 张打印，标明目录及页码并按顺序装订成册。 企业名称 注册地址 邮编 仓库地址 企业类型 经营方式 经甘范围 法定代表人 专业及学历 执业药师 或七业技 术职称 企业负责人 专业及学历 执业药师 或七业技 术职称 质量负责人 专业及学历 执业药师 或七业技 术职称 质量管理部 门负责人 专业及学历 执业药师 或七业技 术职称 联系人 联系电话 传真 企 业 基 本 情 况 当地 药品 监督 管理 部门 初审 意见 一年内有无购销假劣药品的问题 购销假劣药品问题的 说明及审查结果 初审意见 （初审部门公章）  年 月 日 经办人 年 月 日 负责人 年 月 日 发证 药品 监督 管理 部门 审批 意见 技术资料审核息见 （审核部门公章） 年 月 日 技术资料审核 经办人 年 月曰 技术资料审核部 门负责人 年 月曰 现场认证检查意见 （认证部门公章） 年 月 日 检查 组组 长 年 月曰 检查 组组 员 年 月曰 认证部 门负责 人 年 月曰 审批意见 发证 药品 监督 管理 部门 审批 意见 经 复 审 办 核 批 人 人 人 年 月曰 年 月曰 年 月曰 GSP认证申报资料初审表 审查项目 审查结果 一、《药品经营许可证》、《营业执照》复印件 一、企业实施GSP情况的自查才涝 三、企业负责、质量管理、验收、养护人员情况表 四、企业经营场所、仓储等设施、设备情况表 五、企业药品经营质量管理制度目录 六、企业所属药品经营单位情况表 七、企业质量管理组织、机构的设置与职能框图 八、企业经官场所和仓库广权或租赁协议复印件  九、企业经营场所和仓库的平面布局图 十、申请材料真实性自我保证申明 审查人： 审查日期： 年 月 日 注：本表由初审部门根据审查结果填写。“审查结果”栏根据实际情况填写“合 格”或“合理缺项”字样。 企业负责人员和质量管理人员情况表 序 号 姓名 职务 学历 所学专业 是否为 执业药师 技术职称 备注  填报单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日 注：1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书） 的复印件附后。 2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。 企业药品验收养护人员情况表 填报单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日 序 号 姓名 职务 学历 所学专业 是否为 执业药师 技术职称 备注  注：填报本表是，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复 印件附后。 企业经宣设施、设备情况表 营业场所 及辅助办 公用房 宫业用房面积 辅助用房面积 办公用房面积 备注 药品储存 用仓库 仓库面积 备注 仓库 总面积 冷库 面积 阴凉库 面积 常温库 面积 特殊管理药 品专库面积 验收 养护室 面积 仪器、设备 备注 其他 中药饮片 分装室面积 配送中心配 货场所面积 填报单位: （盖章） 填报日期： 年 月曰  运输用 车辆和 设备 运输用车辆 符合药品特性要 求的设备 车型： 数量： 车型： 数量： 车型： 数量： 填写说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此项” 2、 表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。 3、 “营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用 企业所属药品经宣单位情况表 填报单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日 序 号 单位名称 地址 经营 力式 负责人 备注  企业药品经宣质量管理文件系统目录 填报单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日 ）丁与 管理制度名称 文件编号