医保定点医疗机构申请书范文.docx

医保定点医疗机构申请书 科 室 床位数 科 室 床位数 科 室 床位数 科 室 设 置 及 病 床 数 申 请 内 容 （申请单位印章） 法人代表签字 年 月 日 市 人 力 资 源 和 社 会 保 障 局 审 查 （印 章） 意 见 年 月 日 示范文本： 惠州市城镇职工基本医疗保险 定点医疗机构申请书 申请单位：惠州市第九人民医院 申请时间 2004年5月 21日 惠州市劳动和社会保障局印制 单位名称 惠州市第九人民医院 机构代码 GB4235498 5432 法人代表 林国维 所有制形式 集体 机构类别 医疗 医院等级 二级 邮政编码 516001 单位地址 惠州市江北云山东路 19号 基本医疗保险管理部门 惠州市劳动和社会保障局 执 业 许 可 证 号 441321546887246 联 系 人 李 少 华 联系电话 2813458 单位开户银行 中国银行惠州分行 银行帐号 10894242235648 卫 小 计 高级职称 中级职称 初级职称 生 医 106 39 20 63 生 技 术 护 130 26 35 52 人 士 员 医技人员 69 12 21 30 构 其他人员 46 10 10 10 成 合 计 351 87 86 155 科 室 床位数 科 室 床位数 科 室 床位数 科 室 急诊科 10 脑内科 15 设 内科 10 放射科 10 置 12 13 及 外科 妇产科 病 儿科 21 皮肤科 14 床 五官科 10 理疗科 9 数 妇科 15 检验科 惠州市医疗保险医疗机构 申 请 内 容 法人代表签字： 2004年5月21日 社部 会门 保审 受理 险查 行意 政见 2004年5月21日