95年度门诊透析服务品质保证保留款实施方案（草案）对照表.docVIP

PAGE 第 PAGE 6 頁，共 NUMPAGES 6 頁 附件2全民健保97年Pre-ESRD預防性計畫及病人衛教計畫 附件2 （含高危險群健康管理） 壹、實施目標： 一、對慢性腎臟病之高危險群進行健康管理，以早期發現積極治療有效減少末期腎臟病之發生率。 二、結合跨專業跨領域的醫療團隊，建立以病患為中心的慢性腎臟病整體照護模式。 三、鼓勵有效管理慢性腎臟疾病，提升我國慢性腎臟病整體之醫療照護品質。 四、降低末期腎臟疾病發生率為最終目的。 貳、預算來源： 預算來自「97年度門診透析服務品質保證保留款」預算中之35﹪。 參、實施期間： 自97年1月1日至97年12月31日。 肆、實施內容： 一、高危險群健康管理： (一) 參與院所：全體透析醫療院所 (二) 健康管理對象：透析病患、腎臟移植病患與Stage 4、5慢性腎臟病病患之配偶與二等親家屬，包括夫妻、父母、子女及兄弟姊妹等高危險群之健康管理。符合上述定義的每位病患可參加健康管理之親屬至多四名。（已於96年度參加過篩檢者不可再參加） 二、慢性腎臟病Stage 3、 4、 5個案整體照護： (一) 參與院所：具下列資格之醫療院所 1、具腎臟專科醫師，且為本計畫診療申報醫師。 2、從事本計畫衛教護理人員為：(1)領有台灣腎臟醫學會舉辦慢性腎臟病整體照護訓練班上課證明之護理人員；或(2)具血液透析臨床工作經驗之護理人員；或(3)具腹膜透析臨床工作經驗之護理人員。 3、營養師得依相關法規規定以支援方式辦理，至少每半年為照護對象進行營養諮詢服務1次。 (二)照護對象：CKD Stage 3、4、5病患 1、 定義：當次就診主診斷為慢性腎臟病（ICD-9-CM前三碼中有一個為585）之病人，依疾病與腎絲球濾過率之程度區分之。 2、 要求：收案前需向病人解釋本計畫之目的及需病人配合定期回診等事項，若在其他醫院已接受衛教應予註明。同一院所經結案對象，不得再收案。 (三) 收案條件： 1、CKD stage 3病患:限腎病變GFR 30-59.9 ml/min/1.73 2、CKD stage 4: GFR 15-29.9 ml/min/1.73 m 3、CKD stage 5: GFR 15 ml/min/1.73 GFR之計算： 爲統一定義自96年度起均以Simplified MDRD公式為計算eGFR之標準公式。 eGFR ml/min/1.73 m2 (Simplified MDRD) = 186 ? Scr -1.154 ? Age -0.203 ? (四)結案條件： 1、因腎功能持續惡化而必須進入長期透析者。進入長期透析者必須符合尿毒症重大傷病卡適應症，且必須完成「末期腎衰竭病患治療模式選擇之充份告知機制」衛教表。 2、因腎功能持續惡化而接受腎臟移植者。 3、可歸因於病人者，如長期失聯(≧180天)、拒絕再接受治療或死亡等。 (五) 照護標準及目標 1、醫療：(A)依照K-DOQI Guideline 給予病患最適切之醫療（另請參考國民健康局與台灣腎臟醫學會出版之「慢性腎臟病防治手冊」）；(B)對於Stage 3、4 病患照護目標為阻緩腎功能的惡化、避免不當藥物的傷害、預防併發症發生；(C)Stage 5病患照護目標為以周全的準備在適當的時機經順利的過程安全地進入透析醫療。 2、護理衛教：除必須提供與教導適切的CKD衛教知識與資料外，必須能掌握病患狀況，追蹤病況與檢驗結果，提供醫師與家屬在醫療上與照護上的必要訊息與溝通機會。 3、飲食營養衛教：除必須提供與教導適切的CKD營養知識與資料外，必須能掌握病患飲食配合狀況，提供醫師與家屬在醫療上與照護上的必要訊息與溝通機會。 4、其他：例如社工師、藥師、其他專科醫師等，專業知識的諮詢。 (六) 照護指標：(97年度階段性指標) 1、CKDStage 3、4病患： （ A）血壓控制在130/80 mmHg以下的比例 （ B）總膽固醇與三酸甘油脂控制在200mg/dl以下的比例 （ C）糖尿病病患HbA1c控制在7.5%以下的比例 （ D）完成護理衛教的比例 （ E）完成營養衛教的比例 2、尚在追蹤之CKD Stage 5病患： （A）使用EPO的比例 （B）Hct 28%的比例 （C）血壓控制在130/80 mmHg以下的比例 （D）總膽固醇與三酸甘油脂控制在200mg/dl以下的比例 （E）糖尿病病患HbA1c控制在7.5%以下的比例 （F）作好瘻管或導管之比例 （G）完成護理衛教的比例 （H）完成營養衛教的比例 3、進入透析之CKDStage5病患，結案時須有記載下列資料： （A）使用EPO的比例 （B）Hct 28%的比例 （C）Serum albumin在3.5 gm/dl (BCG)或3.0 gm/dl(BC