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- 2020-11-24 发布于山东
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职业暴露调查处理经过
及分析整改
一、潘瑶职业暴露事件经过:
2017 年 1 月 22 日下午约 14 时,护士 ** 为乙肝小三阳患
*** 抽取术前血样后,在返回治疗室途中(此时采血针头
还未处理,停留在治疗盘内) ,邀请护士 *** (主班)陪同一
起去给患者 *** 做头孢呋辛药敏试验, *** 误听为 *** 是让自
己去做药敏试验,过来就去接治疗盘,不慎被盘内的采血针
头刺伤。 *** 立即启动职业暴露应急预案进行紧急处理,反
复挤压伤口旁端,让血液流出,流动水冲洗,然后安尔碘消
毒局部,处理完毕报告护士长。
感控科接到报告核实后,于 16:00 向*** 主任汇报请示,
免费为 *** 进行乙肝五项检查,其结果五项均为阴性,经领
导审批后,遵医嘱立即注射乙型肝炎人免疫球蛋白 200IU,
2017 年 1 月 23 日 8:50 去海拉尔区胜利社区卫生中心注射乙肝疫苗。
二、事件发生原因分析:
1、当事人 *** 对职业安全教育培训不重视。
1) 2016 年感控科协同护理部开展了《新入职、低年资护士培训》中讲解了《加强职业安全管理》 。
2)感控科在 2016 年继续教育讲座中,讲解了职业安全:医务人员不保,如何保病人
3)科室正规培训《职业暴露防护应急预案》一次,
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