内科学教学课件：急性心包炎.pptVIP

急性心包炎 (acute pericarditis) 一、概述 心包炎是最常见的心包病变，可由多种致病因素引起，常是全身疾病的一部分或由邻近组织病变蔓延而来。心包炎分为急性和慢性两种，前者常伴有心包渗液，后者常引起心包缩窄。 一、病因 有细菌、病毒、肿瘤、自身免疫物理、化学等诸多因素，其中以非特异性、结核性、化脓性和风湿性心包炎较为常见。国内报告以结核居多，其次为非特异性。 二、病理 正常心包腔内约含50 ml液体。 急性炎症时，心包腔内产生由纤维蛋白、白细胞和内皮细胞组成的渗出物，液体无明显增加时为急性纤维蛋白性（干性）心包炎。渗出物中水增多时，称为渗液体（湿性）心包炎，多为浆液纤维蛋白性，量可达2－3升，呈黄而清液体，渗出液也可为脓性或血性。渗液一般在数周至数月内吸收，但也可发生壁层与粘连、增厚、逐渐形成慢性心包病变。 三、病理生理 正常心包腔内压力低于大气压、心房压和心室舒张压。纤维蛋白性心包炎不影响心包内压力。渗透性心包炎，当渗压迅速积聚和／或渗液超过一定水平时，心包内压力急骤上升，妨碍了心室舒张和充盈，使心搏量下降，动脉收缩压下降；同时影响血液回流到右心，使静脉压升高，这些改变构成了急性心脏压塞的临床表现。 三、临床表现 1．症状： （1）心前区痛：轻者胸闷，重者呈缩窄性或尖锐性痛，可放射至颈部、左肩、左臂等，吸气和咳嗽时加重。多见于急性非特异性心包炎，结核性或肿瘤性心包炎不明显。 （2）呼吸困难：心包渗透时最突出的症状。心脏压塞时，可有端坐呼吸、呼吸浅快、身躯前倾、紫绀等征象。 （3）其他症状：发热、干咳、嘶哑、吞咽困难、烦燥不安、呃逆等。 ⒉ 纤维蛋白性心包炎体征： 心包磨擦音是特异性征象、呈抓刮样粗糙的高频音，盖过心音，且较心音表浅。位于心前区，以胸骨左缘第三、四肋间最为明显。 ⒊ 渗液性心包炎体征： （1）心浊音界向两侧扩大，呈绝对浊音。 （2）心尖搏动微弱，位于心浊音界左缘左侧。 （3）心音低而遥远。 （4）Ewart 征（背部左肩胛角下呈浊音、语颤增强和支气管呼吸音）。 （5）Rotch 征（胸骨右缘第3—6肋间出现实音）。 （6）颈静脉怒张、肝脏肿大、下肢水肿、腹水等。 ⒋ 心脏压塞： （1）颈静脉怒张：静脉压显著升高。 （2）血压下降：动脉收缩压下降，舒张压不变，脉压减小，甚至休克。 （3）奇脉：吸气时动脉收缩压下降1.3kPa（10mmHg ）或更多，伴有脉搏减弱或消失。 （4）急骤大量心包渗液时，出现Beck三联征：血压突然下降或休克、颈静脉显著怒张、心音低弱、遥远等。 四、实验室和其他检查 ⒈ 化验检查 　感染性者常有白细胞计数增加，血沉增快。 ⒊ 心电图 （1）急性心包炎的心电图演变：ST段呈弓背向下抬高，T波高，一至数日后，ST段回到基线，T波低平以至倒置，持续数周至数月，后逐渐恢复正常。 （2）心包渗液时有QRS低电压。 （3）心脏压塞或大量渗液时可见电交替。 12-Lead ECG from a Patient with Acute Pericarditis, Demonstrating Widespread ST-Segment Elevation and PR-Segment Depression. QRS低电压 T波改变 ⒉ X线检查： 当心包渗液大于250ml时，可见到心影普遍性向两侧增大，心脏搏动减弱或不见。 ⒋超声心动图： 为检查心包积液简而易行的可靠方法，能显示心包渗液的液性暗区，，估计渗液量及其分布范围。 五、诊断和鉴别诊断 病理诊断：听到心包磨擦音即可确立心包炎的诊断。根据临床表现、X线检查、心电图、超声心动图心包渗液的特征改变即可确立渗液性心包炎的诊断。 病因诊断： 病因 原发病表现 心包渗液 量 外观 常规，生化 化脓性 感染中毒症状及原发病的症状 中至大量 黄色混浊，脓性 多形核白细胞或脓细胞 蛋白高，糖低 涂片培养病原菌 结核性 结核中毒症状 中至大量 草黄色 ，血性 淋巴细胞浆细胞 抗酸杆菌 蛋白高 肺吸虫 食生蟹史 吸虫抗原皮试阳性 中至大量 浆液纤维素性、脓性、血性 嗜酸性粒细胞 蛋白高 病毒性 病毒感染前驱病，感染症状较轻，多数累及心肌 多为少量，可中量 浆液性或浆液纤维素性 以淋巴细胞为主 六、治疗原则 ⒈病因治疗。 ⒉对症治疗：如用镇痛药等。 ⒊心包穿刺以解除心脏压塞症状。 ⒋心包切开引流，并用抗生素治疗化脓性心包炎。 ⒌心包切除术指征： 用非手术治疗不能解除心包填塞。 反复发作心包填塞 已有心包增厚或形成缩窄 心包穿刺经皮导管心包引流术 小　结 ⒈急性心包炎的临床表现： （1）症状：心前区痛和呼吸困难。 （2）纤维蛋白性心包炎体征：心包磨擦音是特异性征象。 （3）渗液