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事故案例分析：带负荷拉刀闸 一、事故经过 1995 年 6 月 17 日上午 8 时 40 分，四川某厂空气压缩机值 班员何某接分厂调度员指令：启动 4＃机组；停运 1＃机组或 5 ＃机组中的一组。何某到电气值班室，与电气值班员王某 (副班 长)和吴某商定：启动 4＃机组后停运 1＃或 5＃中的一组。王某 就随何某去现场操作，吴某留守监盘。 9 时， 4＃机组被现场启 动，然后 5＃机组现场停运。这时，配电室发出油开关跳闸的声 音。 电气值班室的吴某判断 5＃机组已经停运，于是，独自去高压配电室打算拉开 5＃油开关上方的隔离刀闸。但是，她错误地拉开了正在运行的 1＃机组的隔离刀闸， “嘭 ”的一声巨响，隔离刀闸处弧光短路，使得 314 线路全线停电。 二、原因分析 造成这起误操作事故的原因首先是违反 “监护制 ”。电气值班 室的吴某在无人批准的情况下，擅自离开监盘岗位，违反 “一人操作、一人监护 ”的规定，独自一人去高压配电室操作，没有看清楚动力柜编号， 没有查看动力柜现场指示信号， 也没有按照规 程进行检查，就错误地拉开了正在运行的 1＃机组的隔离刀闸，是事故的直接原因。 间接原因是副班长王某的组织工作有疏漏。 1．商定 “启动 4＃机组后停运 1＃或 5＃中的一组 ”，其实没 有定。应该明确，到底是 1＃还是 5＃，使得在场人员都心中有 数。 2．负责人王某离开监盘岗位去现场，没有把吴某的工作职 责作出明确交代， 在现场操作后又没有及时通知吴某， 负有领导责任。 3．事故发生是平时管理不严、劳动纪律松弛、执行安全操 作规程不严格、值班人员素质差等原因的必然结果。