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第 届贵州省青少年科技创新大赛 青少年科技实践活动申报书 活动名称： 活动申报者 （实施群体或小组） ： 所在学校（全称）： 辅导教师: 辅导机构（全称）： 活动所属学科：（请在确认的学科上划“） 口物质科学（MS □技术与设计（TD） 口生命科学（LS） □行为与社会科学（SQ 口 /地球与空间科学（ES） □其他（OT） 活动申报类别：（请在确认的类别上划“） 口小学生活动 □初中生活动 口高中生活动 A、申报者情况 活动申报者 （实施群体或小组） 参加学生年级范围 参加人数 所在学校 联系电话 通讯地址 P邮政编码 辅导机构 （摇重婆桂桃岸） 主 姓名 性别 出生年月 工作单位（挂靠单位） 职务/职称 电话/电子信箱 要 指 导 教 师 B、活动情况 活动开展时间 开始时间 年_月_日 完成时间 年 月 _日 C、申报者确认事宜我（们）确认已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则。 我（们）确认所有申报资料属实。 申 报 者 确 认 事 宜我（们）授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包 括公开出版等，不要求退还）。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权 利。 申 报 者 确 认 事 宜 我（们）完全服从大赛评审委员会的各项决议。 申报者代表签名： 指导教师代表签名： 年 月曰 年月曰 说明：申报者须同意并且遵守以上要求，申报者代表及辅导老师代表须签 名确认才能参赛。 DK活动申报材料 活 动 申 报 材 料 1.活动申报书 份 2 .活动报告 页 3.附件材料（说明：附件材料均可为复印件，没有的项目可以填“无”。 ）： （1） 活动原始资料（图纸、图表、调查问卷等） 页； （2） 活动照片 页； （3） 活动日志 页； （4） 数据光盘或软盘 张,存储项目 MB ; （5） 其它（请注明） 页。 E、市、州级组织机构审查及推荐意见 市、州级组织机构审查及推荐意见 该活动在 市、州弟 届月少年科技创新大赛上被 评为优秀科技实践活动 等奖。 我们已要求该活动实施单位及所属上级主管部门对其申报材料做 了资格审定，内容属实，同意上报参加第 30届贵州省青少年科技创新大 赛。 市、州级组织机构负责人签名： （ 市、州组织机构盖章） 年 月 日