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包西铁路通道包头至大保当段工程 工程报验申请表 工程项目名称：包西铁路通道包头至大保当段工程 施工合同段： BSSG-4 编号： 致北京方达建设监理公司包西铁路项目监理部（ BSJL— 3）： 根据施工承包合同和设计文件的要求，我单位已完成 工程并自验合 格，报请检查。 附件：自检资料。 承包单位 ( 章 )_______________ 质量检查工程师（签字） 日 期 监理工程师意见： 项目监理机构 ______________ 总 / 专业监理工程师 日期 包西铁路通道包头至大保当段工程 工程检查证 编号： 检查塑料排水板 工程名称：  施工单位： 工程地点：  检查日期：  年 月 日 里程：自  至  共  m 1. 该段设计 单位 地质 勘察文 件已 提供□  / 未提供□：  Ps=  MPa 或 [  б ]= MPa；已□ / 未□进行地质补充勘探，勘探结果：  Ps=  MPa  或 [ б ]=  Mpa  。 施工前场地清理情况： 。 3. 插板机型号 ，生产厂家 ，塑料排水板型 号 ，生产厂家 ，检验证编号 。 4. 排水板间距最大偏差± mm ，插深度不少于 m ，拔管时有带出□ / 无 带出□，带出长度＞ 50cm的共 处，已采取 措施。排水板插设 最大倾斜度 % ，埋入砂垫层最小长度 mm 。 5. 砂垫层：砂料检验单编号 ，砂垫层厚度 m 。 6. 塑料排水板施工完成后，经检测： K30≥ MPa/m 或 n≤ 。 7. 砂垫层反滤层设置情况 。 经检查认为 : 决定 : 附件 1. 主管工程师 : 年 月 日 2. 施工负责人 : 年 月 日 3. 质检工程师 : 年 月 日 监理工程师 : 年 月 日 包西铁路通道包头至大保当段工程 塑料排水板检验批质量验收记录表□□ 单位工程名称 段路基 说明：检验批规模双线连续长度≤ 200 米 分部工程名称 地基处理 分项工程名称 塑料排水板 验收部位 施工单位 中国水利水电第七工程局 项目负责人 徐成中 施工质量验收标准名称及编号 施工质量验收标准的规定  《铁路路基工程施工质量验收标准》 TB10414 —2003 施工单位检查评定记录 监理单位 验收纪录 主 1 塑料排水板品种、规格、 质量 控 2 塑料排水板布置形式、数量 项 目 3 塑料排水板的插设深度 板间距 塑 料 1 排 伸入砂垫层长度 水 板 布置范围 一 允 顶面高程 般 许 项 偏 目 差 中线至边缘距离 工 宽度 2 作 垫 层 横坡 平整度  第 4.11.5 条 第 4.11.6 条 第 4.11.7 条 150mm 0,+100mm 100mm 50mm 50mm 不小于 设计值 0.5% 填土： 50mm 填石：100mm  合格证 1 份，编号： ，试验 报告 1 份，编号： ，质量合格。塑料排水板布置形式、 数量按照设计图纸要求填写， 符合要求。尺量总根数的 2%，插设深度： 、 、，符合要求。  说明：一般 项目 1的前 两项检查总 数量的 10% 布置范围每 100m 等 间 距检查 3 处； 中除平整度每 100 米等间距检查 点外，其他每 100 米等间距检查 3 点。 施工单位检查 评定结果 监理单位 验收结论  专职质量检查员 分项工程技术负责人 分项工程负责人 监理工程师  年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日