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病历封存笔录 封存病历名称：** 医院 ___________（患者姓名）的住院病历（住院号:__________） 封存时间：______年____月____日 封存地点：______________________ 封存参加人：医方代表：_________________________________ 患方代表：_________________________________ 见 证人：_________________________________ 封存期限：__________（天、周、月、年） 封存过程： 病历已经归档，医方代表从病案室取出_______的住院病历（住院 号_______），该病历交由患方代表查验，双方共同确认：病历已经 用缝线打孔装订，病历完整，共_____页，另有化验单____页，页 码连续，病历组成文件完整，没有发现明显缺页、半页、撕毁，也 没有发现明显涂改、伪造现象； 2.客观病历患方已经复印； 3.医方代表取出事先准备好的大信封，在患方参与下将病历装入信 封，并立即用胶水粘贴信封口，双方共同等待20分钟后，胶水挥 干，医方代表和患方代表先后在信封封口接缝处签字； 4.封存好的装有病历的信封交由***医院医务科保管。 5.封存约定事项：（1）在封存期内，任何一方不得单独启封病历，否 则应当承担病历失真的责任；（2）双方可以约定