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知情同意书
尊敬的:
您好!目前我们正在开展 规范化培训护士心理弹性水平及其影响因 素分析,心理减压模式在规范化培训护士中的应用 ”。该项目是西北民 族大学本科生论文课题,拟邀请您参加本研究,我们将对您进行问卷调 查。
本调查将在宁夏人民医院各院区进行, 调查将占用您30?40分钟时 间,请根据您的实际情况,真实的回答调查表上的所有问题,您的回答 对其他人是保密的(对您的领导和同事),我们将严守这一承诺。不会 告诉任何其他人,数据结果只用于本研究。希望能得到您的支持!
您参与本研究完全是白愿的,您可以拒绝问卷填写而无需理由,决 不影响您和医务人员的关系。如果您愿意接受调查,请完整填写每张问 卷。非常感谢!
作为本研究的一名参加者,在签署知情同意书前,我已阅读上述信 息。在了解本研究的目的、方法和我的权力后,我愿意参加此项研究。 我参加这项研究完全是白愿的。我可以在任何时间从这项研究中退出, 而不影响我。研究者也可以终止我参加这项调查,但须向我解释其理由。 我保证完整填写每张问卷。研究者已给我充分的机会问问题并得到了令 我满意的回答。
编号③其他表1
编号
③其他
您的年龄:
轮转科室: 工作年限(具体到月)
您的性别:①男 ②女 民族:①汉
家庭所在地:①城市 ②县镇 ③农村
政治面貌:①共青团员 ②共产党员 ③民主党派 ④其他
您的家庭结构:①单亲 ②普通
您的家庭氛围:①和谐 ②不和谐(争吵、冷淡、溺爱、暴力 )
您的家庭月收入 (S):①2000元 ②2000?5000元 ③5000元
学历:①大专; ②本科; ③本科及以上(跳过10选项)
是否进行继续教育学习:①是; ②否
您对此专业是否满意 ?①非常满意 ②比较满意 ③一般 ④不太满意
您是否有过重大疾病 ?(指较难治愈、对身体危害较大,如先大性心脏病、肝炎、
肺结核住院手术等疾病) ①有 ②无
有无家庭既往重大病史 ?(包括遗传性疾病、近亲中有无重大精神问题 )
①有 ②无
遇到心理问题时,您的首选求助对象是:
①父母②老师或心理医生 ③亲密朋友 ④一般同学 ⑤自己
表2心理弹性量表(CD-RISQ
指导语:下表是用于评估心理弹性水平的自我评定量表。请根据过去一个月您的情况,对
卜面每个阐述,选出最符合你的一项。注意回答这些问题没有对错之分。
序号
题目
从来不
很少
有时
经常
一直如此
1
我能适应变化
0
1
2
3
4
2
我有亲皆、安全的关系
0
1
2
3
4
3
有时,命运或上帝能帮忙
0
1
2
3
4
4
无论发生什么我都能应付
0
1
2
3
4
5
过去的成功让我有信心面对挑战
0
1
2
3
4
6
我能看到事情幽默的一面
0
1
2
3
4
7
应对压力使我感到有力量
0
1
2
3
4
8
经历艰难或疾病后,我往往会很快恢复
0
1
2
3
4
9
事情发生总是有原因的
0
1
2
3
4
10
无论结果怎样,我都会尽自己最大努力
0
1
2
3
4
11
我能实现自己的目标
0
1
2
3
4
12
当事情看起来没什么希望时,我不会轻易放弃
0
1
2
3
4
13
我知道去哪里寻求帮助
0
1
2
3
4
14
在压力下,我能够集中注意力并清晰思考
0
1
2
3
4
15
我喜欢在解决问题时起带头作用
0
1
2
3
4
16
我不会因失败而气馁
0
1
2
3
4
17
我认为自己是个强有力的人
0
1
2
3
4
18
我能做出不寻常的或艰难的决定
0
1
2
3
4
19
我能处理不快乐的情绪
0
1
2
3
4
20
我不得不按照预感行事
0
1
2
3
4
21
我有强烈的目的感
0
1
2
3
4
22
我感觉能掌控自己的生活
0
1
2
3
4
23
我喜欢挑战
0
1
2
3
4
24
我努力工作以达到目标
0
1
2
3
4
25
我对自己的成绩感到骄傲
0
1
2
3
4
表3 压力知觉量表(CPSS
该量表是在询问在最近一个月来, 您个人的感受和想法, 请您于每一个题项上作答时, 去指
出您感受或想到某一特定想法的频率。而作答方式尽量以快速、不假思索方式填答,亦即不要
去思虑计算每一题分数背后之意涵,以期确实反应您真实的压力知觉状况。而每一题项皆有下
4?总是5 总是5 总是5 总是列五种选择:0
4?总是
5 总是
5 总是
5 总是
Q1: 一些无法预期的事情发生而感到心烦意乱
1从不 2 偶尔 3 有时 4 时常
Q2:感觉无法控制自己生活中重要的事情
1从不 2 偶尔 3 有时 4 时常
Q3:感到紧张不安和压力
1从不 2 偶尔 3 有时 4 时常
Q4:成功地处理恼人的生活麻烦
1从不
1从不 2 偶尔 3 有时 4 时常
5 总是
总是
总是
总是
Q5:感到自己是有效地处
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