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医院名称 病 历 纸 姓名： 科别： 床号： 病案号： 腰椎问盘突出症病历 姓名： 性别： 年龄： 婚否： 籍贯： 民族： 工作单位（住址）： 电话： 入院日期： 年 月 日 时 分，记录日期： 年 月 日时 分 主诉： 现病史：发病时间： ，诱因 起病形式：突发V7、渐发 。腰腿放射痛相伴情况：只有腰痛， 只有腿痛，二者同有v7。腰 腿痛出现次序：腰腿同时/,先腰后腿，先腿后腰。腰腿痛先后出现相隔的时间： 。 当初疼痛程度：轻 、中、重。后来加重的时间： 。疼痛发作形式：间断 、持续 、进行性加重 。咳嗽时：诱发、加重、无 放射痛。卧床时疼痛：消失 、缓解、不 缓解，翻身、坐、站、行走 时痛加重（）。疼痛昼轻例重 （）。间歇跛行（）。大 小便失禁（），尿潴留（），便秘（）。X曾于何时何地经何检、 治及诊治结果： 睡眠： 食欲： 其它病情： 过去史： 个人史： 家族史： 体格检查：T: P: Bp： 肺： 心： 肝： 脾： 病 历 纸 姓名： 科别： 床号： 病案号： 其它阳性阳性体征： 专科情况：行动情况：正常、跛行、行动困难、卧床不起。脊柱（左）（右）侧弯〔〕， 腰脊柱生理前凸：正常 、加深、变浅、消失、反转.脊柱活动度： 棘突间（左）（右）旁压痛（）并放射痛（）放射至 ，（左）（右）侧梨 状肌压痛（ ）腰、臀部其它压痛叩击痛点： 。仰卧挺腹试验（） TOC \o 1-5