指南与共识非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南(2016)(上).docxVIP

【指南与共识】非 ST 段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和 治疗指南 (2016) ( 上 ) 【指南与共识】非 ST 段抬高型急性冠状动脉综合征诊 断和治疗指南 (2016) ( 上 ) 原创 2017-06-15 中华心血 管病杂志 中华心血管病杂志 微信号 cma-cjcv 功能 介绍 关注中华心血管病微杂志，随时获取中华心血管病杂 志的相关资讯 本文刊于 :中华心血管病杂志 , 2017,45(05): 359-376 作者 : 中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会 自 2012 年我国《非 ST 段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南》 [1] 发布以来，近年在该疾病领域又积累了众多临床证据。参考 2014 和 2016 年美国心脏病学学院 /美国心脏 协会 [2,3] 及 2015 年欧洲心脏病学学会 [4] 发布的最新指南，并结合我国国情及实践，由中华医学会心血管病学分会、中 华心血管病杂志编辑委员会组织专家组对非 ST 段抬高型急 性冠状动脉综合征 (non-ST-segment elevation acute coronary syndrome ， NSTE-ACS) 诊疗领域的热点问题进行了全面讨论并达成一致共识，在此基础上编写了此版指南， 以推进我国 NSTE-ACS 的规范化管理。为便于读者了解某 一诊断性操作的适应证或治疗措施的价值，多因素权衡利弊， 本指南对推荐类别的表述沿用国际通用的方式。 Ⅰ类：指已证 实和 (或 )一致公认有益、有用和有效的操作或治疗，推荐使用。Ⅱ类：指有用和 (或 )有效的证据尚有矛盾或存在不同观点 的操作或治疗。 Ⅱa类：有关证据和 (或)观点倾向于有用和 (或 ) 有效，应用这些操作或治疗是合理的。 Ⅱb类：有关证据和 (或 ) 观点尚不能被充分证明有用和 (或) 有效，可以考虑应用。Ⅲ类：指已证实和 (或 )一致公认无用和 (或 )无效，并对一些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用。对证据来源的水平表达如下。证据水平 A：资料来源于多项随机临床试验或荟萃 分析。证据水平 B：资料来源于单项随机临床试验或多项非 随机对照研究。证据水平 C ：仅为专家共识意见和 (或 )小规 模研究、回顾性研究、注册研究。 定义 NSTE-ACS 根据心肌损伤生物标志物 [主要为心脏肌钙 蛋白 (cardiac troponin ， cTn)] 测定结果分为非 ST 段抬高型心肌梗死 (non-ST-elevation myocardial infarction ，NSTEMI) 和不稳定性心绞痛。 不稳定性心绞痛与 NSTEMI 其发病机制和临床表现相当，但严重程度不同。其区别主要是缺血是否 严重到导致心肌损伤，并且可以定量检测到心肌损伤的生物标志物。由于现代 cTn 检测的敏感度提高，生物标志物阴性 的 ACS( 即不稳定性心绞痛 )越来越少见 [5] 。 病理生理学 NSTE-ACS 的病理生理基础主要为冠状动脉严重狭窄和 (或 )易损斑块破裂或糜烂所致的急性血栓形成，伴或不伴血管收缩、微血管栓塞，引起冠状动脉血流减低和心 肌缺血。 与稳定斑块相比，易损斑块纤维帽较薄、脂核大、富含炎症细胞和组织因子。斑块破裂的主要机制包括单核巨噬细胞或 肥大细胞分泌的蛋白酶 (例如胶原酶、 凝胶酶、基质溶解酶等 ) 消化纤维帽使斑块纤维帽变薄；动脉壁压力、斑块位置和大 小、血流对斑块表面的冲击；冠状动脉内压力升高、血管痉挛、心动过速时心室过度收缩和扩张所产生的剪切力以及斑块滋养血管破裂，诱发与正常管壁交界处的斑块破裂。斑块糜烂多见于女性、糖尿病和高血压患者，易发生于轻度狭窄 和右冠状动脉病变，此时血栓附着于斑块表面。 NSTE-ACS 时，内皮功能不全促使血管释放收缩介质 (例如内皮素 -1) 、抑制血管释放舒张因子 (例如前列环素、内皮衍生的舒张因 子)，引起血管收缩。少数 NSTE-ACS 由非动脉粥样硬化性 疾病所致，如其他原因导致的急性冠状动脉供血不足 (血管痉挛性心绞痛、 冠状动脉栓塞和动脉炎 )，非冠状动脉原因导致的心肌供氧 -需氧不平衡 ( 低血压、严重贫血、高血压病、心动过速、严重主动脉瓣狭窄等 )。 诊断一、临床表现以加拿大心血管病学学会 (CCS) 的心绞痛分级为判断标准， NSTE-ACS 患者的临床特点包括： 长时间 (20 min) 静息性心绞痛； 新发心绞痛， 表现为自发性心绞痛 或劳力型心绞痛 (CCSⅡ或Ⅲ级)；过去稳定性心绞痛最近 1 个月内症状加重， 且具有至少 CCSⅢ级的特点 (恶化性心绞痛 ) ； 心肌梗死后 1 个月内发作心绞痛。 典型胸痛的特征是胸骨后压榨性疼痛， 并且向左上臂 (双上臂或右上臂少见 )、颈或颌放射， 可以是间