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级众创空间认定申请书模版 级众创空间认定申请书模版 级众创空间认定申请书模版 1 级众创空间认定申请书 众创空间名称： 　 　 　　 　 　 众创空间类型：　 　 综合□ 　 专业化□　 　 　　 运营主体名称: 　 　 　 　 　　 (盖章） 运营场所地址: 　　 　 　　 　 　　　 　　 运营主体法人： 　　 　 　　 　 (签字） 　　　 推　荐 部 门:　 　 　 　　 　 　 　 　 　 　 填 报 时 间: 　　 　　　　 年 　 月　 日 科学技术厅 ２０1９年制 一、众创空间基本信息表 众创空间名称 运营主体名称 创办时间 众创空间类型 综合□　　专业化□ 专业化方向 （专业化众创空间填写) 专业化平台 （专业化众创空间填写) 众创空间负责人 联系电话 联系人 联系电话 服务人员数量（人) 其中：大专以上学历人数（人) 通讯地址 公共信息交互平台 上年总收入 (万元） 上年运营成本 （万元） 服务场地面积(㎡) 场地来源 自有／租赁 公共区域面积(㎡) 入驻团队企业使用面积 提供工位数（个） 开放区域工位数 入驻团队及企业数 科技类团队企业数 聚集创客数量（人） 入驻团队及企业拥有知识产权数 已毕业企业数 创业导师数(人) 平均月举办活动场次 可提供的其他服务 种子基金规模(万元） 种子基金已投资额 二、众创空间建设情况简介 主要负责人简介 运营情况 简介 (简介可另附页,主要描述众创空间基本情况、特色、现状、发展设想、已取得成绩等） 三、申报单位及推荐部门意见 申报单位意见 本单位承诺所填报材料及所附均真实、准确、有效。 负责人： 　　 　　 　 　　　　　（盖章）? 　 　　　 　 　　　 　 　　　 年　　月 日 组织推荐部门意见 　 　　 　 　 　 　 　 　　 　 　 　　(盖章） 　 　　 　 　　 　 　 　年 月　 日