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视聆通专线用户申请表 专线号： 申请日期: 申请事项 开户 IP 域名 更改 销户 专线类型 A类专线 B类专线 用户 名称 拼音简称 英文 英文简称 用户地址 业务受理 号 通信地址 邮政编码 付费方式 银行转帐 开户银仃： 银仃帐万*: 电话记帐 其他 用户类型 社团 驻华机构 信息服务 政府机关 部委 国内企业 新闻机构 军事 教育 二资企业 外国商社 科研 医疗卫生 金融财经 其他 联系人 姓名 电话 传真 网管负责人 姓名 电话 传真 用户网络名 简称 入网地点 入网用途 入网方式 DDN 帧中继 分组交换 ADSL ATM CPE ISDN Cable Modem 其他 入网速率 Kbps 计费方式 包月 粉 其他 已有IP地址 已有域名 需申请IP地 址 否 是 申请ip数量（个） （如 8、16、32 等） 需申请域名 否 是 完整域名 .， .gnet.gd.cn 用户终端设 备 路由器型 号 路由协 其他 议 租用情况 租用 自备 局内购买 经营性接入 单位填写此 栏 经宫标准义件 经宫内容 经营地点 备注 受理人： 受理日期： 年 月 日 用户签名（单位盖章）： 日期： 年 月 日 表格说明（使用时删除）： 1、 该表格主要用途包含不局限于学校、公司企业、事业单位、政府机构，主要针对对 象为白领、学生、教师、律师、公务员、医生、工厂办公人员、单位行政人员等。 2、 表格应当根据时机用途及需要进行适当的调整，该表格作为使用模板参考使用。 3、 表格的行列、文字叙述、表头、表尾均应当根据实际情况进行修改。