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乳腺癌根治术 / 改良根治 术后辅助放射治疗 乳腺癌根治术 / 改良根 治术的定义 乳腺根治术乳腺癌根治术的手术原则是：原发灶及区域性 淋巴结应作整块切除；切除全部乳腺组织，同时广泛切 除其表面覆盖的皮肤；切除胸大肌、胸小肌切除腋窝和 锁骨下淋巴结群、腋动脉和腋静赚分支以及胸前神经。 扩大根治术 改良根治术即将全部乳腺解离至腋窝，加上腋窝淋巴结 清除，保留胸肌、胸前神经，最后将全部乳腺连同腋窝 淋巴结、脂肪组织整块切除。 Patey 手术：保留胸大肌 ( Ⅱ式 ) Auchincloss 手术：同时保留胸大、小肌（Ⅰ式） 应用解剖 乳腺附着于两侧胸大肌筋膜之上， 一般位于 2-6 前肋之间 内界为胸骨缘，外界为腋前线。其 上界可至腋窝，形成乳腺的腋尾部 腋淋巴结分布示意图 第 I 组腋淋巴结 胸小肌下缘下方 第 II 组腋淋巴结 胸小肌上、下缘间 第 III 组腋淋巴结 胸小肌上缘上 （腋顶或锁骨下 LN ） 腋清扫仅作腋窝 I . II 水平解 剖 腋淋巴结的受检总数，一般要 求能为临床提供 20 枚以上 锁骨下淋巴结的位置 在锁骨中下方，皮下 1-1.5CM 胸骨旁路线（内乳淋巴结） 为乳腺引流的第 1 站 内乳动静脉周围， 胸骨缘外侧 1~2cm 深度 3~4cm 内侧象限和中部 LN 1~3 肋间最多见 乳腺癌根治术后辅助放疗作用 根治术或改良根治术后放射治 疗可降低局部复发和区域淋巴 结的复发 对生存率的影响无肯定的结论 局部区域性复发危险性 高危患者 : T5cm, 腋淋巴结 (ALN)+ =4 个 , LRR 率为 25-30% 中危患者 : T ? 5cm, ALN+1-3, LRR 率 15-20% 低危患者 : T2cm, N-, LRR 率 10% 胸壁及区域淋巴结的照射 ------- 共识（适应症） T ＞ 5cm 腋淋巴结 + 4 个 以上 腋淋巴结 + 数目 1-3 个（腋淋巴结 清扫不彻底） 胸壁及区域淋巴结的照射 ------- 争议 T1-T2 ，腋淋巴结 + 数目 1-3 个（前提 为腋淋巴结清扫完整） 不能肯定 2009NCCN 指南强烈建议手术后辅 助放疗 个人建议：一定要个体化，和病人 充分沟通。 腋窝淋巴结清扫彻底的标准 对 T1 ，若淋巴结阳性为 1 个， 则受检淋巴结至少为 8 个，才能 使淋巴结实际转移≥ 4 个的可能 性≤ 10% 2 、 3 个阳性淋巴结，受检淋巴 结至少分别为 15 、 20 个 腋窝淋巴结清扫彻底的标准 T2 ， 1 、 2 、 3 个阳性淋巴结 受检数至少需分别为 10 、 16 、 20 个 术后放疗靶区 1. 胸壁 2. 锁骨上淋巴引流区 3. 内乳淋巴引流区 4. 腋窝 ( 腋顶 ) 有争议 手术后化疗后局部失败的原因 胸壁 (49.8%) 锁骨上淋巴结 (22.2%) 手术疤痕（ 7.4% ） 腋下 (10% 以下 ) 内乳 (1% 以下 ) 结论 1 放疗靶区应包括胸壁，锁骨上下淋 巴结 2 腋窝及内乳疗效不能肯定。待临 床进一步确定 照射野设计 乳腺 / 胸壁野 采用内切和外切野 专用乳房托架 60CO ， 4-6MVX 线 上界 : 在第二前肋水平 下界 : 乳房皱褶下 2cm 内界 : 体中线 外界：腋中线或者腋后线 锁骨上 / 腋顶野 上界：环甲膜水平 下界：与胸壁野上界相接，一般为第二前肋骨水平。 内界：体中线至胸骨切迹水平沿胸锁乳突肌的内缘。 （应充分包括位于胸