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民事和解协议书 甲方：年龄：住址：身份证号码： 乙方：年龄：住址：身份证号码： 丙方： 丁方： 甲乙丙丁四方本着互谅互让的原则， 综合考虑各方实际情况， 就 xxxx 年 xx 月 xx 日发生在方工地的甲方人身损害赔偿问题， 经各方协商，现达成和解协议如下： 一、各方确认甲方于 xxxx 年 xx 月 xx 日在工作中于工地受伤，后丙方垫付甲方万元用于其治疗康复，对此，各方予以确认； 二、甲方于 xxxx 年 xx 月 xx 日治疗终结出院， 继续康复，对此，各方予以确认； 三、就前述甲方人身损害赔偿案件，各方同意按一下比例划分各方责任，即方责任为 %，方责任为 %，方责任为 %； 四、方一次性补偿给甲方业已发生和将来发生的与此事有关 1 的医药费、护理费、营养费、交通费、伙食补助费、后续治疗费、残 疾赔偿金以及一切补偿和赔偿费用总计人民币元整 （大写：万元）；方支付方垫付甲方的各种费用元 （大写：万元），甲方以及甲方有关亲属、朋友等不得用任何方式或者变相的方式以此事为由向乙方、丙方提出 任何请求，至此，各方之间在履行本协议后相互之间不再有任何债权债务纠纷。 五、、本协议经各方签字或者盖章后生效。 一式份，甲、乙双方各执一份，见证人一份，各方身份证复印件、营业执照、机构代码证复印件为本协议书附件。 甲方（签字）： 乙方（签字）： 丙方： 丁方： 见证人（签字）： 签约日期：年月日 签约地点： 2 3