护理记录单书写要求总结.docxVIP

精品文档 护理记录单书写要求总结 、一般要求： ①页面清洁，字体工整，表述准确，语句通顺，重点突出，涂改符合要求，无错别字，签全名。 ②记录客观、真实、准确、完整、使用医学术语，体现专科特点，符合护理常规要求。③危重病人要准确记录每一单位时间内的病情动态变化，时间具体到分钟，记录内容包 括：病人主诉、症状、体征、处治措施和效果，以及特殊检查、治疗，护理措施等。④护理级别书写次数要求记录 一级护理病人 1~2 记录一次 二级护理病人 3~4 记录一次 三级护理病人 5~6 录一次 如遇病情变化或有特殊检查治疗，饮食种类改变随时记注意：评估时相应时间栏内应记录生命体征 ⑤首次护理记录应与当班完成，出院时有小结 。 、一般患者护理记录单，新入院病人应记录：时间、生命体征、入科方式、主诉、症状、体征主要病情等，主要治疗原则、处置情况、护理级别、饮食。 3 、危重病人要准确记录每一单位时间内的病情动态变化，时间具体到分 钟，记录内容 包括：病人主诉、症状、体征、处治措施和效果，以及特殊检查、治疗，护理措施等。 、另外：特殊检查（与疾病诊断有直接帮助的）要记录，例如，病理结果示××，胃镜示××，彩超示××， CT 示××。 、护理措施及效果评价：原则上是有护理措施就得有效果评价。 护理措施就是护士按照护理常规要求，为病人采取的有助于减轻病人痛苦，帮助疾病恢复的一种有效的措施。例如： （1 ）定时翻身，按摩受压皮肤，预防褥疮发生。 （2 ）半坐卧位有利于口腔、颈、胸、腹部手术；心、肺疾患出现呼吸困难 （3 ）发绀后，呼吸衰竭、气胸； （4 ）头高位有利于脑出血恢复期，神经外科手术后病人（一般病人）15~30 °。 （5 ）平卧位，适用于昏迷病人，头偏向一侧，胸、腰、椎手术后，疝修 （6 ）下肢静脉曲张术后平卧位，患者抬高 30~40 °等。 （7 ）发烧病人物理降温均属于护理措施。 、出入液量记录：正常人每天液体摄入量与排出量保持动态平衡，当病人休克、大面积烧伤、大手术后或患有心脏病、肾脏病、肝硬化腹水等疾病时，需记录病人昼夜摄入和排出液量，成为了解病情、协助诊断、决定治疗方案的重要依据。因此护士必须及时准确地做好这项工作。 、记录内容与要求： （1 ）每日摄入量：包括每日饮水量、输液量、输血量，记录要准确，病人饮水容器应固 定，并测定容量。固体食物应记录其单位数目，如馒头两个，米饭一碗 50g 等。 （2 ）每日排出量：包括粪便和尿量。对尿失禁的病人，应给予接尿措施或留置尿管；能自行排尿者，可记录每次尿量， 24h 计总量。此外对其他排出液，如胃肠减压吸出液、胸腹腔吸出液、呕吐液、伤口渗出液、引流的胆汁等，也应作为排出量加以测量和记录。 8 、记录方法：严格按照医嘱执行，夜班护士按规定时间（ 07:00 ）总结 24h 的出入液量并用蓝钢笔填写在体温单的专栏内。 . 精品文档 、 之：①有 性地 病人自 症状、情 、心理、 食、睡眠、大小便情况。 ② 病情 化症状、体征。此 体 与 理有关的身体 估内容。例如：心衰病人，医生 体重点是心 和肺，心 听 有无奔 律、肺 音等；而 士要 察尿量、 食、 液量、 量体重等，用以 察病情是否 。 ③ 化 的阳性 果，以便 察病情。不要求写主 分析内容。④ 理操作的内容 操作 ，关 的步 等。⑤ 名、 量、服 后病人反 ，从而能体 理程序的 性。⑥病人有症状 医生未 予 理意 ，嘱“ 察” ， 察同 也是医嘱，要 医生的全 名嘱 察的内容。 ⑦ 你所做的事、做你所写的，没有做的不能 ， 的内容，可作 法律依据来 ，以保 士的合法 益。 、手 理 （1 ）、 面清 ，字迹工整，无 字。 （2 ）、 面 的重点包括病人姓名，性 ，年 ， 物 敏史，手 名称，手 ，病人 前意思，手 体位， 中 血， 液情况，尿量， 后放置引流管情况，生命体征，皮肤情况，病人出室意思情况。 （3 ）、敷料，器械清点 准确无 ， 前，关前，关后核 数目相符。 （4 ）、巡回，器械 士 全名。 、 理 存在的 （1 ）、病情 太 ，只有主 ，无症状，体征等，主 病人的少。 （2 ）、 士 主 与客 判断有混淆。 如果病人是主 感受， 必 注明 “患者主 ??”。 例如，“病人血 偏高” 主 ， 士只描述血 的 量数 ，不加 估。 （3 ）、排泄物、引流物、呕吐物性 未描述。例如，咳嗽、咳痰、痰的性 、 色、量是否 血等无 描述。 （4 ）、出入量 不准确，只 液量，未 食量。 （5 ）、神 系 疾病未描述病人大小便及有无 心、呕吐情况。 （6 ）、病情 不真 ，同一疾病病人，二次入院病情描述与第一次入院截然不同。楣 中所填