护理文书书写规范解读[宣贯].pptVIP

体温单的书写要求 体温单的书写要求 1、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。床号更改应用箭头表示。 （1）.日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2017－06－26）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26），其余只填写日期，月日不够两位数的以“0”补充。 1 * 精品PPT | 实用可编辑 体温单的书写要求 1 （2）.住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 （3）.手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写 14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写,如：1/7、2/8。 * 精品PPT | 实用可编辑 体温单的书写要求 2.体温描记栏： （1）. 40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。 （2）.体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。 （3）.体温、脉搏绘制叉正、点圆、线直、大小符合，大小相当一小竖格的高度（上下各占半格 ）。 。 1 * 精品PPT | 实用可编辑 体温单的书写要求 （4）.体温不升时，可将“不升”二字竖写在35℃线以下，每个字占一大格。 （5）.物理或药物降温30分钟后，应复测体温，测量的温度用红“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前体温相连；下一次体温用蓝线仍与降温前的温度相连 （6）.病人体温突然上升或下降或与疾病不相符时，应重新测试复核，复核体温与原体温相符时在原体温右上画“V”表示。如降温处理后体温没有下降或反而上升或患者高热经过多次采取降温措施后仍然持续不降，受体温单记录限制须将体温变化记录在护理记录中。 1 * 精品PPT | 实用可编辑 体温单的书写要求 （7）新入院患者体温、脉搏、呼吸每日测2次（6:00－14:00），连测3天；手术后病人每日测4次，连测三天；体温37.5℃～38.4℃之间每日测4次（6:00-10:00-14:00-18:00），正常后再测三天一日四次；体温超过38.5℃以上，每4小时测量一次体温，正常后再测三天一日四次；住院患者每日测量1次（14:00）。 （8）患者如拒测、外出或请假等原因未测体温。在40～42℃之间用红签字笔竖式注明“拒测”、“外出”、“请假”，前后两次体温断开，中间不连线。临时外出，回病房后一定要补测。 1 * 精品PPT | 实用可编辑 体温单的书写要求 3.脉搏描记栏 （1）脉搏短绌的病人测量脉搏的同时必须同时测心率，并在体温单上绘制，以红圈“○”表示，相邻心率用红线相连。在脉搏与心率之间用红笔划线填满。如脉搏、心率超过180次/分，一律画在180次处，用红笔画一向上箭头“↑”。 （2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号“●”、“×”、“○”再用红色笔在体温符号外划“○”。 1 * 精品PPT | 实用可编辑 体温单的书写要求 4.呼吸描记栏 （1）如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方，如2:00在上方，6：00在下方，依次论推。 （2）使用呼吸机患者的呼吸以R表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下用黑笔画R。 1 * 精品PPT | 实用可编辑 体温单的书写要求 5.底栏： （1）血压记录：每周至少测量一次，新入院患者当日应当测量并记录血压. （2）出入量记录：将前一日24小时总出入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次，单位：毫升（ml） （3）体重记录：每周至少一次，新入院患者当日应当测量体重并记录，如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重内可填上“卧床”，新入者写“车入” 1 * 精品PPT | 实用可编辑 体温单的书写要求 （4）大便记录：将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内,患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。 （5）身高记录： ：新入院患者当日应当测量身高并记录。 1 * 精品PPT | 实用可编辑 医嘱单的书写要求 医嘱处理、执行，及时、准确。 1.护士签写执行时间、皮试结果、签名等准确，字迹清晰、可辨、上下对齐，规范整齐。 2.采用24小时制，同一时间，中间可用“‥”表示。同一时间同一病人有数条医嘱，只须在第一行和最末一行签时间，中间用“‥”表示。 3.皮试结果：阴性用蓝黑签字笔写“