2020感染性心内膜炎B.ppt

感染性心内膜炎 感染性心内膜炎 总 述 ● 定义：为微生物感染心脏内膜面，伴赘生物形 成。 ● 赘生物组成：血小板、纤维素团块、大量微生 物、 少量炎症细胞。 ● 受累部位：瓣膜、间隔缺损部位、腱索与心壁 内膜 ●分类：自体瓣膜、人工瓣膜和静脉药瘾者的心 内膜炎 ● 急性者 ● 亚急性者 最常见 金黄色葡萄球菌 最常见 草绿色链球菌 其 次 肺炎球菌、淋球菌、 其 次 D 链球菌 A 族链球菌和流感杆菌 真菌、立克次体和衣原体为少见致病微生物。 自体瓣膜心内膜炎 病 因 自体瓣膜心内膜炎 病 理 ● 心内感染和局部扩散 瓣叶破损、穿孔或腱索断裂， 引起瓣膜关闭不全 瓣环或心肌脓肿、传导组织破坏、乳头肌 断裂、室间隔穿孔和化脓性心包炎。 动脉栓塞 组织器官梗死，偶可形成脓肿 ● 赘生物碎片脱落致栓塞 细菌性动脉瘤转移性脓肿 一、亚急性 占 2/3 的病例，与以下因素有关： ●血流动力学因素 主要发生于器质性心脏病 ( 心脏瓣膜病、先天性心血管病） ●非细菌性血栓性心内膜炎：内膜内皮受损 → 胶原纤维暴 露 → 血小板聚集 → 形成血小板微血栓和纤维蛋白沉着 → 无菌性赘生物 → 细菌定居瓣膜表面 ●暂时性菌血症： ●细菌感染无菌性赘生物 自体瓣膜心内膜炎 发病机制 二、急性 ● 发病机制尚不清楚。 ● 主要累及正常心瓣膜。 ● 循环中细菌量大，细菌毒力强。 ● 主动脉瓣常受累。 发病机制 自体瓣膜心内膜炎 自体瓣膜心内膜炎 病理 ● 心内感染和局部扩散 ● 赘生物碎片脱落致栓塞 ● 血源性播散 ● 免疫系统激活引起 症状 自体瓣膜心内膜炎 临床表现 亚急性者起病隐匿 急性者呈暴发性 --- 败血症过程 全身不适、乏力、食欲不振和体重减轻 弛张性低热，伴寒战和盗汗 头痛、背痛和肌肉关节痛常见 高热寒战，肌肉关节疼痛 临床表现 自体瓣膜心内膜炎 心脏杂音：几乎所有患者均可闻及 , 由瓣膜损害、贫血等因 素所致 周围体征：瘀点，皮肤、粘膜和结合膜常见指（趾）甲下线 状出血。亚急性者 (Roth 斑， Osler 结节 ) , 急性 (Janeway 损害 ) 脾大：见于 30% 的病程 6 周的患者。 贫血：较常见 并发症 自体瓣膜心内膜炎 心力衰竭最常见； 心肌脓肿 ● 心脏 急性心肌梗死 化脓性心包炎不多见 心肌炎。 ● 动脉栓塞： ● 细菌性动脉瘤： ● 转移性脓肿 ● 神经系统：栓塞、出血、脑炎、脓肿 ● 肾脏：栓塞、梗死、脓肿 实验室和其他检查 自体瓣膜心内膜炎 ● 尿液：表现为血尿与蛋白尿， 正常色素正常细胞性贫血 ● 血液 白细胞计数升高，核左移。 耳垂血液涂片可见大单核细胞 E s R 升高 ● 免疫学检查 血培养 : 诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法。 共 3 次。如次日未见细菌生长，重复采血 3 次 已用过抗生素者，停药 2 ～ 7 天后采血。 急性患者入院后 3 小时内 ,Q1h × 3 次取血标本 无需在体温升高时采血。 作需氧和厌氧培养 , 至少培养 3 周 采用特殊培养技术 自体瓣膜心内膜炎 实验室和其他检查 ● X 线检查： 心脏（左心衰竭）、肺（肺栓塞）、血管（动脉瘤 ● 心电图：无特异性 ● 超声心动图：超声可诊断 50% ～ 75% 的赘生物 食管超声可检出 5mm 的赘生物 可见其他异常（瓣叶增厚、穿孔、粘连、脓肿、 动脉瘤和积液） 自体瓣膜心内膜炎 实验室和其他检查 诊断和鉴别诊断 自体瓣膜心内膜炎 ●诊断 有临床表现（如发热伴有心脏杂音，尤其是 AI 杂音，贫 血、血尿、脾大，白细胞增高和伴或不伴栓塞 ) ，血培 养阳性可诊断。 超声心动图检出赘生物对确诊有重要价值。 ●鉴别 亚急性者 急性者 治疗 自体瓣膜心内膜炎 抗微生物药物治疗 ● 用药原则 早期，充分，静脉， 病原不明，根据经验用药， 分离出病原体时，根据药敏选择药物 ● 经验治疗 急 性：萘夫西林加氨苄西林，或滴注庆大霉素 亚急性：按常见致病菌的用药方案，以青霉素为主 或加庆大霉素 ● 已知致病微生物时的治疗 首选青霉素， 400 万 U ， Q6h ，或用头孢曲松， 2g,Qd 青霉素敏感的细菌 对青霉素过敏者可用万古霉素 所有病例均至少用药 4 周。 青霉素作药量应加大为 400 万 U ， Q4h ， 4 周以上 对青霉素的敏感性不确定者 加庆大霉素， 160 ～ 240mg ， Qd ，不超过两周 青霉素需高达 1800 万～ 3000 万 U ，持续静脉滴注 对青霉素耐药的细菌 氨苄西林 2g ， Q4h 加用庆大霉素 160 ～ 240mg/d 也可改用万古霉素 1g ， Q12h 自体瓣膜心内膜炎 治疗 萘夫西林或苯唑西林 2g Q4h 4 ～ 6 周； 金黄色葡萄球菌 头孢噻吩 2g ， Q4h ，或头孢唑啉