手术记录单咨询卡等表单汇总.docx

手术安全核查表 姓名：住院号：性别：年龄：岁 麻醉方式：床号：手术方式： 术者：手术部位：手术日期： 麻醉实施前 手术开始前 患者离开手术室前 患者姓名、住院 / 门诊号正确： 患者姓名、住院 / 门诊号正确： 患者姓名、住院 / 门诊号正确： 是□否□ 是□否□ 是□否□ 手术方式确认：是□否□ 手术方式确认：是□否□ 实际手术方式确认： 手术部位与标识正确： 手术部位与标识正确： 是□否□ 是□否□ 是□否□ 手术用药、输血的核查： 手术知情同意：是□否□ 手术、麻醉风险预警： 是□否□ 麻醉知情同意：是□否□ 手术医师陈述： 手术用物清点正确： 麻醉方式确认：是□否□ 手术关注点□ 是□否□ 麻醉设备安全检查完成 ; 其它□ 手术标本确认：是□否□ 是□否□ 麻醉医师陈述： 皮肤是否完整：是□否□ 皮肤是否完整：是□否□ 手术关注点□ 各种管道： 术野皮肤准备正确： 其它□ 静脉通路□ 是□否□ 手术护士陈述： 中心静脉通路□ 静脉通道建立完成： 物品灭菌合格□ 动脉通路□ 是□否□ 仪器设备□ 气管插管□ 患者是否有过敏史： 术前术中特殊用药情况□ 伤口引流□ 是□否□ 其它□ 胃管□ 抗菌药物皮试结果： 是否需要相关影像资料： 尿管□ 是□否□ 是□否□ 其它 术前备血：是□否□ 其他： 患者去向： 假体□ / 体内植入物□ / 影像 恢复室□ 学资料□ 病房□ 其他： 转院□ 其他： 手术医师签名：麻醉医师签名：手术护士签名： 手术护理记录单 姓名：性别：年龄：手术日期：年月日 手术名称：药物过敏：□无□有 入室时间：血压： mmHg脉搏：次 / 分其他： 体位：□仰卧□俯卧□截石位其他 麻醉方式：□局麻□硬膜外麻醉□全麻手术时间： 高频电刀：□无□有负极板放置位置：□大腿臀部□其他体位支持用物：□枕头□托手架子脚托架□其他体内植入物：□无□有 离室时间：送至：□恢复室□其他 静脉输液：□无□有 其他 术中时间  血压 （ mmHg ）  心率 （次 /分）  氧饱和度 （ %）  用药情况 器械护士： 巡回护士： 无菌效果监测指示卡及体内植入物标识粘贴 门诊病历 姓名： 性别： 年龄 : 婚否： 职业： 家庭住址： 身高： CM 体重： Kg 血压： mmHg 从何得知我院情况：杂志电话薄报纸电视朋友介绍网络其他： 就诊目的：眼鼻口唇耳颌面轮廓腭性器疤痕抽（注）脂乳房皱纹其他 拟行手术： 整容术史：□以前做过□以前未做过部位：医院：时间： 既往病史：□心脏病□肝炎□肾病□肺病□甲状腺病□高血压□血液病□结核其他： 正在服用药物：□降压药□阿司匹林□避孕药□安眠类药□激素类其他： 外伤、手术、麻醉史：□有□无 药物过敏史：□有□无药物名称： 妊娠史：□有□无 是否处在月经期：□有□无末次月经： 健康状态：食欲：□良□不良睡眠：□良□不良烟、酒嗜好：□有□无其他： 血常规 肝功能 肾功能 血糖 尿常规 出凝血时间 心电图 血型 B 超 正 常 异 常 注： 1、□是□否已签手术告知书 2、□是□否已阅读明确了有关手术须知等文件顾客签字：签字日期： 3、□是□否术前照相：正位左侧右侧仰位俯位日期：术后照相□是□否日期： 4、术前检查结果 日期：年月日 咨询卡 导 诊第咨询室现场咨询：年月日 填 姓名：性别：年龄：联系方式： 所在城市： 咨询途径：网络咨询□ 电话□网络 网络电话□ 是否预约：是□否□ 媒体来源： 电视□报纸□路牌□路过□ 网络□朋友介绍□其他□ 114□ 咨询项目： 现咨询医生： 场 咨咨询内容： 询 填是否成交：是□否□成交金额： 写 未成交原因： 如 您 有 任 何 疑 问 请 拨 打 复诊卡 手术名称 手术医生 手术时间 复诊时间 咨询医生 其他 日期：年月日