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广州市职工生育保险待遇申请表
单位名称: 单位编号:
个人基本信息
姓名 个人社保编号
性别 身份证号
个人申报信息
是否已在我市办理生育保险就
医凭证或结算生育医疗费用
□是
□否
生育:生产日期
年
月
日
□顺产
□ 难产(剖腹产、会阴 Ⅲ度破裂)
□吸引产、钳产、臀位牵引产
□ 生育多胞胎(分娩婴儿个数
)
流产:流产日期
年
月
日
□怀孕 2
个月以下流产
因何情形而申领
□怀孕 2
2
个月) 4
个月以上(含
个月以下流产
生育保险待遇
□怀孕 4
4
个月) 7
个月以上(含
个月以下流产
□怀孕满
7 个月以上发生死胎、死产和早产不成活
施行计划生育手术:手术日期
年
月
日
□取出宫内节育器
□ 放置宫内节育器
□ 实施输卵管结扎
□实施输精管结扎
□ 实施输卵管或者实施输精管复通
产假工资领取情况
(丧失单位依托人员填写)
□未领取产假工资
□ 已领取产假工资
(以下为个人填写部分)
(以下为用人单位填写部分)
我单位已核实并承诺以上申报情况属实,
职工就业
本人与单位存在劳动关系,
核对并承诺以上申报
情况属实, 如有欺瞒或其他违法违规行为,
本人愿意
期间已按规定支付工资。
承担由此产生的一切后果。
本人签名:
(单位公章)
日
期:
日
期:
温馨提示:
“因何情形而申领生育保险待遇 ”应根据实际填报,如产妇因生育而导致死亡的,需在生产日期后注明死亡时间。如属于流产或施行计划生育手术或外国(境)籍人员的,应在相应日期后注明婚姻状况。
2. “丧失单位依托 ”指符合《广州市职工生育保险实施办法》 (穗府办〔 2015 〕 41 号)第三十六
条规定的情形。
单位经办人: 经办人联系电话: 申请日期:
专业资料
WORD 文档
广州市职工生育保险待遇申请表
单位名称: XX 单位 单位编号: XXXXXXXX
个人基本信息
姓名 张三 个人社保编号 10XXXXXXXX
性别 女 身份证号XXXXXXXXX
个人申报信息
是否已在我市办理生育保险就
□是 □否( 根据实际情况勾选 )
医凭证或结算生育医疗费用
生育:生产日期
XX
年
XX月
XX 日
□ 顺产
□ 难产(剖腹产、会阴 Ⅲ度破裂)
□吸引产、钳产、臀位牵引产
□ 生育多胞胎(分娩婴儿个数
2 )
流产:流产日期 XX 年 XX 月 XX 日
□ 怀孕 2 个月以下流产
因何情形而申领
□ 怀孕 2 个月以上(含 2 个月) 4 个月以下流产
生育保险待遇
□ 怀孕 4 个月以上(含 4 个月) 7 个月以下流产
( 根据实际情况进行勾选 )
□怀孕满 7 个月以上发生死胎、死产和早产不成活
施行计划生育手术:手术日期 XX 年 XX 月 XX 日
□取出宫内节育器 □ 放置宫内节育器 □ 实施输卵管结扎
□实施输精管结扎 □ 实施输卵管或者实施输精管复通
产假工资领取情况
□未领取产假工资 □ 已领取产假工资
(丧失单位依托人员填写)
(以下为个人填写部分) (以下为用人单位填写部分)
我单位已核实并承诺以上申报情况属实, 职工就业
本人与单位存在劳动关系, 核对并承诺以上申报
情况属实, 如有欺瞒或其他违法违规行为, 本人愿意 期间已按规定支付工资。
承担由此产生的一切后果。
本人签名:张三 (单位公章)
日 期:XX年XX月XX 日 日 期:XX年XX 月XX日
温馨提示:
“因何情形而申领生育保险待遇 ”应根据实际填报,如产妇因生育而导致死亡的,需在生产
日
期后注明死亡时间。如属于流产或施行计划生育手术或外国(境)籍人员的,应在相应日期后注明婚姻状况。
2. “丧失单位依托 ”指符合《广州市职工生育保险实施办法》 (穗府办〔 2015 〕 41 号)第三十六条规定的情形。
专业资料
WORD 文档
单位经办人: XXX 经办人联系电话: 138XXXXXXXX 申请日期: XX 年 XX 月 XX 日
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