《三甲评审对病历的要求》.docxVIP

关于创三甲医院对整理、规范病历的要求 各临床科室： 为规范病历的书写，经研究决定对创三甲活动中对有关病历的整理工作做出如下要求： 各临床科室按照三甲中医医院评审对病历的要求整理。对病历的要求附后。 每个带护理单元的临床科室整理、规范、修理评审前 3年（2012、2013、2014年度）的病历。 按照上述科室先期按照每个月规范整理 10份病历，即评审前3个年度每个科室要整理规范 360份病历。 应严格按照三甲要求认真书写现运行病历。 要求在8月份之前完成 医务科 2015.7.2 三甲中医医院评常对病历的要求 关于中医药方面的要求： 编号 评价指标 评价方法 评分细则 分值 需要准备的病历数量 得分  3.2.4 上级医师正确 指导下级医师 进行中医菊诊 治工作。 抽查本年度5份 归档病历。 查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法 贝U、处方、用药要点讲解记录，每份病历 扣0.5分；对下级医师的诊疗缺陷未及时 纠正，每份病历扣 0.5分。 5 3.2.5 及时开展病例 讨论，提局中医 诊治急危重症、 疑难病的水平。 抽查5份讨论病 例。 未开展病例讨论，不得分；病例讨论中无 中医内容，每例扣1分。 5 3.3.3 诊疗方案在临 床中得到应用。 抽查3份运行或 归档病历（原则 上每个病种1 份）。 未执行本科诊疗方案，每份病历扣 2分， 部分执行，酌情扣分（每份病历最少扣 0.5 分）。 4 3.3.5 手术科室制定 至少3个常见 病种围手术期 中医诊疗方案， 手术病例能正 确配合使用中 医菊治疗。 查阅相关资料， 抽查10份手术 病历（应包含 3 个常见病种）。 未制定围手术期中医诊疗方案，不得分； 每少1个病种诊疗方案，扣 2分；每少1 个常见病种手术病历，扣 1分；手术病例 未正确配合使用中医菊治疗，每份病历扣 0.5分 4 3.4.3 临床路径和诊 疗方案在临床 中得到应用。 抽查3份运行或 归档病历。 无临床路径表单，每份病历扣 0.5分；未 执行临床路径或诊疗方案，每份病历扣0.5 分。 3 3.5.1 入院记录四诊 资料完整。 抽查近1年10 份归档病历。 四诊资料不完整，每份病历扣 0.5分。 4  3.5.2 首次病程记录 体现理法方药 一致性 理法方药不一致，每份病历扣 0.5分。 4 3.5.3 病程记录体现 理法方药一致 性。 理法方药不一致，每份病历扣 0.5分。 5 3.5.4 中医方药记录 格式及书写符 合〈〈中药处方格 式及书写规范》 要求。 中医方药记录格式及书写爪符合要求，每 份病历扣0.5分。 3 3.5.6 电子病历管理 符合〈〈中医电子 病历基本规范 （试行）》。 实地考查，并抽 查3份住院电子 病历。 未实施中医电子病历，不得分；电子病历 系统不符合要求，酌情扣分（最少扣 1分， 最多扣3分）；无电子病历管理部门，扣2 分；未配备专职人员扣 2分；电子病历内 容不符合要求，每份病历扣 1分。 4 3.6.1 辨证使用中成 药（含中药注射 剂）。 抽查近1年10 份归档病历。 使用中成药无记录、 未辨证或辨证/、止确， 每份病历扣0.5分。 4 第四章  4.1.5 专科诊断水平 和中医疗效水 平较局，中医辨 证论治准确率 达到100% 查阅10份病房 运行病历或 10 份门诊病历。 辨证论治不准确，每份扣 2分。 5 ★ 4.3.3 诊疗方案在临 床中得到应用。 抽查3份运行病 历（原则上每个 病种1份）。 未执行诊疗方案，每份病历扣 2分，部分 执行，每份病历扣1分。 6 4.4.3 临床路径和诊 疗方案在临床 中得到应用。 抽查3份执行路 径病历。 未执仃临床路径和诊疗方案，每份病历扣 1.5分；无临床路径表单，每份病历扣 1 分。 3 4.5.3 名老中医的学 术思想及实践 经验在专科临 床中得到应用。 查阅相关资料， 检查代表性2份 病历。 不能提供应用本专业有代表性的名老中医 的检思想及实践经验应用证据者，扣 2 分；未在病历中体现，每份扣 1分。 3 5.8.2 建立中药安全 性监测管理制 度和中菊不良 反应事件报告 制度，按规定报 告中菊/、良反 应。 查阅相关资料 并抽查 3份病 历。 无制度或无中约不良反应报告记录，不得 分；未按照规定上报不良反应，每例扣 1 分。 3 关于手术病历的要求: 编 号 评价指标 评价方法 评分细则 分值 需要准备的病历数量 得分 3.3.5 手术科室制定 至少3个常见 病种围手术期 中医诊疗方案， 手术病例能正 确配合使用中 医菊治疗。 查阅相关资料， 抽查10份手术 病历（应包含 3 个常见病种）。 未制定围手术期中医诊疗方案，不得分； 每少1个病种诊疗方案，扣 2分；每少1 个常见病种手术病历，扣 1分；手术病例 未正确配合使用