5.麻醉科持续改进管理考核.pdfVIP

科室 检查人员 检查时间 得分 分 检查内容 目标 内 容 考核标准 得分 存 在 问 题 值 严格执行国家相关法律法规及诊疗规范、 1．检查诊疗工作中国家相关法律法规及诊疗规 操作规程。 范、操作规程执行落实情况。 严格执行人员准入制度。 2．检查科室人员准入执行情况（执业证、资格 一 严格执行技术准入制度。 证）。 依法执业 5 外出会诊、手术、讲座等行为均正规上报、3．检查科室开展新技术准入及质控记录。 （5分） 审批。 4．有无私自外出会诊、手术或讲座。 严格执行高风险诊疗操作的资格许可授权 制度。 5．有无越权操作记录。 每项不符合要求扣2分。 人员资质 6．麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训， 考核合格，发现一例不合格扣10分。 7．每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培 二 训，能熟练掌握，抽查发现一例不掌握或掌握不 人员资质 5 熟练的扣5分。 （5分） 8．跟踪最新指南，及时更新心肺复苏流程，未 更新的扣5分。 9．麻醉医师定期（至少每年）接受继续教育知 识更。 1.医疗质量与医疗安全组织 10．无质量与安全小组扣1分，职责不明确扣0.5 2 (1)有科室质量与安全管理小组，小组成员 分。 至少3-5人，包 11．未设兼或专职病历质控人员扣0.5分，无对 含医生护士，明确小组成员职责。 病历质量检查记录、分析、未提出整改措施扣0.5 (2)科室设有兼或专职病历质控人员 （时间 分，整改未落实每例扣0.2分。 固定至少半年以上），每月进行运行病历质 12．未实施分级分组诊疗扣1分，各级人员职责 量抽查。 不明确、未认真履职每项扣0.5分。 (3)科室实行分级分组诊疗，有明确的分 组，各级人员认真履行职责，保障患者安 全。 2.召开科室医疗质量安全会议 13．无质控计划扣1分。 （1）科室制定质控计划。 14．未召开、科主任未主持质控会扣2分（未记 三 （2）每月开展质控活动，科主任主持。 录视为未召开）。 科室质量管 （3）每月月底将质控活动记录交医务科备 15．参加人数少于科室上班人数80%扣0.5分， 理 3 案。 参加人员未亲自签字扣0.2分。 （10分） （4）参加人数不少于科室上班人数80%， 16．召开质控会未对相关问题进行分析、讨论扣 参加人员亲自签字。 0.5分，记录不详每项扣0.2分。 （5）召开