(完整版)脑出血的诊断、治疗及预后.docVIP

脑出血的诊断、治疗及预后 脑出血是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，占全部脑卒中的 20% ～ 30% ，发 生的原因主要与脑血管的病变有关，即与高血脂、糖尿病、高血压、血管的老化、吸烟等 密切相关。脑出血的患者往往由于情绪激动、费劲用力时突然发病，早期死亡率很高，幸 存者中多数留有不同程度的运动障碍、认知障碍、言语吞咽障碍等后遗症。 病因 常见病因是高血压合并细小动脉硬化，其他包括脑血管畸形、动脉瘤、血液病、血管炎、瘤卒中等。用力过猛、气候变化、饮酒、情绪激动、过度劳累等为诱发因素。 临床表现 1.运动和语言障碍 运动障碍以偏瘫较为多见；言语障碍主要表现为失语和言语含糊不清。 2.呕吐 约一半的患者发生呕吐，可能与脑出血时颅内压增高、眩晕发作、脑膜受到血液刺激 有关。 3.意识障碍 表现为嗜睡或昏迷，程度与脑出血的部位、出血量和速度有关。在脑较深部位的短时 间内大量出血，大多会出现意识障碍。 4.眼部症状 瞳孔不等大常发生于颅内压增高的患者；还可以有偏盲和眼球活动障碍，如脑出血患 者在急性期常常两眼凝视大脑的出血侧。 5.头痛头晕 头痛是脑出血的首发症状，常常位于出血一侧的头部；有颅内压力增高时，疼痛可以 发展到整个头部。头晕常与头痛伴发，特别是在小脑和脑干出血时。 检查 1.CT 检查 颅脑 CT 扫描可清楚显示出血部位、出血量大小、血肿形态、是否破入脑室以及血肿周围有无低密度水肿带和占位效应等。病灶多呈圆形或卵圆形均匀高密度区，边界清楚， 脑室大量积血时多呈高密度铸型，脑室扩大。 1 周后血肿周围有环形增强，血肿吸收后呈低密度或囊性变。动态 CT 检查还可评价出血的进展情况。 2.MRI 和 MRA 检查 对发现结构异常，对检出脑干和小脑的出血灶和监测脑出血的演进过程优于 CT 扫描， 对急性脑出血诊断不及 CT 。 3.其他检查 包括血常规、血液生化、凝血功能、心电图检查和胸部 X 线摄片检查。外周白细胞可 暂时增高，血糖和尿素氮水平也可暂时升高，凝血活酶时间和部分凝血活酶时间异常提示 有凝血功能障碍。 诊断 中老年患者在活动中或情绪激动时突然发病，迅速出现局灶性神经功能缺损症状以及 头痛、呕吐等颅高压症状应考虑脑出血的可能，结合头颅 CT 检查，可以迅速明确诊断。 治疗 治疗原则为安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防治继续出血、加强护理防治并发症， 以挽救生命，降低死亡率、残疾率和减少复发。 1.一般应卧床休息 2 ～ 4 周，保持安静，避免情绪激动和血压升高。严密观察体温、脉搏、呼吸和血压等生命体征，注意瞳孔变化和意识改变。 2.保持呼吸道通畅，清理呼吸道分泌物或吸入物。必要时及时行气管插管或切开术； 有意识障碍、消化道出血者：直禁食 24～ 48 小时，必要时应排空胃内容物。 3.水、电解质平衡和营养，每日入液量可按尿量 +500ml 计算，如有高热、多汗、呕 吐，维持中心静脉压 5 ～ 12mmHg 或肺楔压在 10～ 14mmHg 水平。注意防止水电解质紊 乱，以免加重脑水肿。每日补钠、补钾、糖类、补充热量。 4.调整血糖，血糖过高或过低者，应及时纠正，维持血糖水平在 6 ～ 9mmol/L 之间。 5.明显头痛、过度烦躁不安者，可酌情适当给予镇静止痛剂；便秘者可选用缓泻剂。 6.降低颅内压，脑出血后脑水肿约在 48 小时达到高峰，维持 3～5 天后逐渐消退，可 持续 2 ～ 3 周或更长。脑水肿可使颅内压增高，并致脑疝形成，是影响脑出血死亡率及功 能恢复的主要因素。积极控制脑水肿、降低颅内压是脑出血急性期治疗的重要环节。 7.一般来说，病情危重致颅内压过高，内科保守治疗效果不佳时，应及时进行外科手术治疗。 8.康复治疗，脑出血后，只要患者的生命体征平稳、病情不再进展，宜尽早进行康复治疗。早期分阶段综合康复治疗对恢复患者的神经功能，提高生活质量有益。 预后 出血量较少且部位较浅者 一般 1 周后血肿开始自然溶解 血块逐渐被吸收 脑水肿和颅 内压增高现象逐渐减轻 患者意识也逐渐清醒 最终少数患者康复较好 多数患者则遗留不同 程度的偏瘫和失语等。 1.预后较差的因素： (1) 血肿较大 严重脑组织破坏 已引起持续颅内压增高； (2) 意识障 碍明显； (3) 上消化道出血； (4) 脑疝形成； (5) 中枢性高热； (6) 去皮质强直； (7)70 岁以上高 龄患者； (8) 有呼吸道或泌尿道感染的并发症； (9) 复发性脑出血 (10) 血压过高或过低 心功能 不全 这些患者可危及生命或留有严重的肢体瘫痪或长时间意识障碍。 2.高血压动脉硬化性脑出血者病死率的影响因素： (1) 一般年龄大 病死率高 因此 对于老年 脑出血的治疗 应采取积极慎重态度； (2) 基础疾病重和有合并症的病死