(完整版)脑室穿刺引流术.docVIP

脑室穿刺和引流术 应用解剖 脑室系统 包括位于两侧 大脑半球 内对称的左右侧脑室， 位于脑幕上中线部位， 经室间孔与两侧脑室相通的第三脑室， 中脑导水管以及位于颅后窝 小脑半球与桥脑延髓之间的第四脑室 （图 4.1.3-1，4.1.3-2）。脑室穿刺仅指穿刺两侧侧脑室而言。 侧脑室在两侧大脑半球内 （图 4.1.3-3），成狭窄而纵行的 裂隙状，分为下列几部分： 前角（额角）：在额叶内，其上壁及前壁为 胼胝体前部，外壁为尾状核头，内壁为透明隔。内下部有室间孔（ Monro 孔），经此与第三脑室相通。 体部：为水平位裂隙，在顶叶内。上壁为胼胝体，内壁为透明隔，下壁由内向外为穹隆、 脉络丛、丘脑背面、终纹和尾状核。 后角（枕角）：为体部向枕叶的延伸，系一纵行裂隙。 形态变异 很大，常较小，有时缺如。上外侧壁为胼胝体放射，内壁有两个隆起，上方者为后角球，系胼胝体大钳所形成，其下方为禽距，系距状裂前部深陷所致。 下角（颞角）：位于颞叶内，为一向下、前及向内弯曲的裂隙，内缘为终纹和尾状核尾部，末端连有 杏仁核，下角底由内向外为 海马伞、海马、侧副隆起。 体部和后角、 下角相移行处为三角部。 体部和下角内有侧脑室脉络丛， 与第三脑室脉络组织在室间孔处相续。脉络丛球在侧脑室三角部。 [ 返回 ]8 穿刺部位 临床中常用的和有时采用的有以下几种： 1.前角穿刺 穿刺点在冠状缝前和中线旁各 2.5cm，穿刺方向与矢状面平行，对准两外耳道假想连线，深度不超过 5cm。 2.后角穿刺 穿刺点在枕外粗隆上 5～ 6cm，中线旁 3cm，穿刺方向对准同侧 眉弓外端，深度不超过 5～6cm。 3.侧方穿刺 穿刺侧脑室下角时，在耳郭最高点上方 1cm，穿刺三角部时，在外耳孔上方和后方各 4cm 处。均垂直 进针，深度约 4～5cm。 4.经眶穿刺 在眶上缘中点下后 0.5cm 处，向上 45°、向内 15°进针，深度约 4～5cm，可进入前角底部（图 4.1.3-4）。 [ 返回 ]9 适应症 脑室穿刺和引流术适用于： 1.因脑积水引起严重 颅内压增高 的病人，病情重危甚至 发生脑疝 或昏迷时，先采用脑室穿刺和引流，作为紧急减压抢救措施，为进一步 检查治疗创造条件。 2.脑室内有 出血的病人，穿刺引流血性 脑脊液可减轻脑室 反应及防止脑室系统阻塞。 3.开颅术中为降低颅内压，有利于改善手术区的显露，常穿刺侧脑室，引 流脑脊液。术后尤其在颅后窝术后为解除反应性颅内高压，也常用侧脑室外引流。 4.向脑室内注入阳性对比剂或 气体做脑室造影 。 5.引流炎性脑脊液，或向脑室内注入 抗生素治疗室管膜炎。 6.向脑室内注入 靛胭脂 1ml 或酚磺肽 1ml，鉴别是交通性抑或梗阻性脑积水。 7.做脑脊液分流手术，放置各种分流管。 8.抽取脑室液做 生化和细胞学检查等。 [ 返回 ]10 禁忌症 1.硬脑膜下积脓或 脑脓肿病人，脑室穿刺可使 感染向脑内扩散，且有 脓肿破入脑室的危险。 2.脑血管畸形 ，特别是巨大或高流量型或位于侧脑室附近的 血管畸形 病人，脑室穿刺可引起出血。 3.弥散性脑肿胀或 脑水肿，脑室受压缩小者，穿刺困难，引流也很难奏效。 4.严重颅内高压， 视力低于 0.1 者，穿刺需谨慎，因突然减压有 失明危险。 [ 返回 ]11 术前准备 剃去全部头发。除紧急情况外，术前应禁食 4～6h，肌注苯巴比妥 0.1g（儿童酌减）。 [ 返回 ]12 麻醉和体位 一般用局麻。 小儿或不合作病人， 可采用基础或 全身麻醉 ，取穿刺点在上方的 体位。 [ 返回 ]13 手术步骤 13.1 1. 颅骨钻孔穿刺法 1）用龙胆紫或亚甲蓝液在头皮上划出正中矢状线，再以选定的穿刺点为中点划出头皮 切口线，切口长度一般为 3cm（图 4.1.3-5）。皮肤以 3%碘酊及 75%乙醇或皮肤消毒 液两次消毒，覆以无菌手术巾，并用切口膜或缝线固定于头皮上。 2）用 0.5%普鲁卡因 做局麻。全层切开头皮及 骨膜，用骨膜剥离器向两侧 分离后，以乳突牵开器牵开。做 颅骨钻孔。电灼硬脑膜后 “十”字形切开。 3）以脑室穿 刺针或带芯引流管经电凝过的皮质按预定方向穿刺入侧脑室。针头或引流管穿过脑室壁时可感到阻力突然减小， 拔出针芯可见脑脊液流出。 如需 保留导管引流，则用镊子固定引流管，以中号丝线将引流管结扎固定于头皮上 （图 4.1.3-6）。 4）间断缝合帽状腱膜和皮肤切口。引流管接消毒过的脑室引流瓶。切口及引流管各连接处以消毒纱布 妥善包扎，防止 污染（图 4.1.3-7）。 13.2 2. 颅锥穿刺法 为减少手术 创伤，近年来有人倡用细孔锥颅穿刺。 锥颅工具有普通手摇钻或专门设计的颅锥，现以上海长征 医院设计的套式颅锥为例介绍其操作 方法。套式颅锥由带有 T 形手柄和刻度的三刃