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L/O/G/O 血尿的鉴别诊断 [ 病史摘要 ] ? 患者王××，男， 59 岁，已婚。持续性无痛血尿 一年余入院 ? 一年前无明显诱因出现 无痛性、间歇性全程肉 眼血尿 ，鲜红色，劳累后血尿加重，偶有扁平血 块， 尿稍频 ，每天 10 余次，夜尿 2-3 次， 无明显尿 急、尿痛，无发热 。腰痛，稍感乏力，不时左锁 骨隐痛。曾在院外用氟派酸、先锋Ⅴ、安络血等 治疗，疗效欠佳。 ? 既往有间隙腰痛 15 年，有颈椎、腰椎增生史。 [ 体格检查 ] ? T ： 36.7 ℃ BP ： 16/10Kpa (120/75mmHg) ? P ： 74 次 / 分、 R ： 18 次 / 分。 ? 一般情况良好，浅表淋巴结不大，心肺 （ — ），肝脾未扪及， 左锁骨隐压痛 。脊柱四肢 无压痛，神经系统未见异常。 直肠指检：前列腺 增大约 4 × 5cm ，质较硬，表面欠光滑。 [ 实验室检查 ] ? Hb ： 95g/L RBC ： 3.2x10 12 /L ? WBC ： 4.3X10 9 /L N ： 59% ? L ： 41% PLT ： 115 × 10 9 /L ? 尿蛋白 + 白细胞 5-8/hp 红细胞满视野 ? 镜检红细胞形态基本正常 . 尿三杯试验：全程血 尿。 ? 中段尿培养 3 次阴性，尿沉渣找抗酸杆菌 5 次阴性 BUN ： 7.7mmol/L Cr ： 90μmol/L ? ESR ： 50mm/h ACP ： 5.5U/L ? 拍片：肋骨、骨盆及腰椎见 骨质密度不均 ，腹部平片未见结石 ? B 超：双肾无异常， 前列腺增大 ，未见膀胱 结石及占位性病变，不排除膀胱炎 血尿的基本概念 ? 血尿定义 ： 尿内含一定量的红细胞，称血尿。 ? 按程度分类 ： 肉眼血尿和镜下血尿。 ? 肉眼血尿： 每 1L 尿液中含＞１ ml 以上的血液称肉眼血尿，呈红色或 呈洗肉水色。 ? 镜下血尿： 离心尿液中显微镜下每高倍镜视野含 3 个以上的红细胞即 为镜下血尿。 ? 按病因分类 ： 肾小球性血尿和非肾小球性血尿 ? 肾小球性血尿： 由肾小球病变引起的血尿，通常伴有蛋白尿、浮肿、 高血压、出血倾向及发热等全身症状。 ? 非肾小球性血尿 : 源于肾小球以下泌尿系统的血尿，由肾盂肾盏、输 尿管、膀胱、前列腺病变引起血管破裂导致的；也可由肾动静脉病变引 起。 血尿的病因 病因 尿路邻近器官疾病： （ 1 ）前列腺炎 （ 2 ）急性阑尾炎 （ 3 ）子宫、阴道或 直肠的肿瘤侵及尿路 泌尿系统疾病 （ 1 ）炎症（ 2 ）结石 （ 3 ）肿瘤（ 4 ）外伤 （ 5 ）药物刺激 （ 6 ）先天畸形 药物和化学因素 功能性血尿 全身性疾病 （ 1 ）出血性疾病 （ 2 ）结缔组织病 （ 3 ）感染性疾患 （ 4 ）心血管疾病 （ 5 ）内分泌代谢疾病 其他 血尿的来源 尿三杯实验 第一杯为血尿表示血来自尿 道 第三杯血尿为终未 血尿，病变多在膀 胱或后尿道 第二杯（即后段） 含血液，表示病变 部位在膀胱颈部何 三角区或后尿道等 部位 第一杯取 前段尿 第三杯取 后段尿 第二杯取 中段尿 可大致了解血尿产 生的部位。 第一杯、第二杯、 第三杯均呈血色即 全程血尿，提示病 变在肾脏或在膀胱 以上的泌尿道。要 明确血尿是由哪种 疾病引起的，还是 根据症状和体征， 进行各种检查才能 确诊。 血尿的来源 ? 尿红细胞形态学检查： ? 肾小球来源的红细胞因受肾小球基底膜的机械损 伤及 / 或肾内渗透压梯度变化等影响，形态常发生 畸变。 ? 而非肾小球性血尿的尿红细胞形态一般无上述变 化发生，表现出均一的正形性。籍此可以帮助区 分肾小球性血尿及非肾小球性血尿。 血尿的形成机制 ? 非肾性血尿 ? 泌尿系统结石血尿形成机制： ? 1 、结石在肾、输尿管或膀胱内移动，造成输尿管膀胱黏膜机 械性损伤，黏膜红肿充血，而产生血尿。 ? 2 、尿路结石造成肾、输尿管或膀胱炎症