说明书 - 鸟取市.docxVIP

（受付番号：　　）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（様式１号） 参　加　表　明　書 平成　　年　　月　　日　 鳥取市長　竹　内　　　功　　様 住　　　　所 商号又は名称 代表者氏名　　　　　　　　　　? 下記業務の企画提案書に基づく選定について、必要な書類を添えて、参加の希望を表明し、企画提案書を提出します。 記 １．対象業務 名　　称　：平成２５年度鳥取市木質バイオマス利用計画策定業務 　　　　　　（ＦＳ調査） 【連絡先】　担当者所属?氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 電話番号　　　　　　　　　　 FAX番号　　　　　　　　　　 E-mail　　　　　　　　　　　 （受付番号：　　）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（様式２号） 企業の概要 年　　月　　日現在 所在地 本社等 （都?道?府?県） （区?市?町?村） 受託支?所 （都?道?府?県） （区?市?町?村） 受託業務本拠地 （都?道?府?県） （区?市?町?村） 資本金（千円） 千円 自己資本比率（％） パーセント 従業員（人） 事務系 技術系 その他 合計 人 人 人 人 業務内容 組織図 (※本業務の担当窓口を明示すること) ※組織図については、別途資料を添付してもよいこととする。ただし、ボリュームは紙数１枚（Ａ４版）に記入すること。 （受付番号：　　）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（様式３号） 業務執行体制調書 本業務を受託した場合の体制 名　前 所　属 役　割 現在担当している業務数 主な 勤務場所 管理技術者 担当者１ 担当者２ 担当者３ 補助担当者１ 補助担当者２ 業務実施組織図（協力会社の担当者を含んでもよい。） 体制の特徴 ※この表は、適宜作り替えてもよいこととする。 配置予定の技術者の資格、経歴、実績、手持ち業務の状況等 管　理　技　術　者 氏名 　 生年月日 　 年齢 歳 職歴等 　 現在の所属?役職名 　 専門分野 　 資格等 （資格名） （部門） （取得年月） 木質バイオマス利用調査 （発注者） （業務名） （同種業務/類似業務） （担当技術者の区分） 過去５年間の主な業務経歴 （完了年度） （発注者） （業務名） （担当技術者の区分） 現在の手持ち業務の状況 （履行期限） （発注者） （業務名） （担当技術者の区分） 担　当　者 氏名 　 生年月日 　 年齢 歳 職歴等 　 現在の所属?役職名 　 専門分野 　 資格等 （資格名） （部門） （取得年月） 木質バイオマス利用調査関連の実績 （発注者） （業務名） （同種業務/類似業務） （担当技術者の区分） 過去５年間の主な業務経歴 （完了年度） （発注者） （業務名） （担当技術者の区分） 現在の手持ち業務の状況 （履行期限） （発注者） （業務名） （担当技術者の区分） ※主な業務経歴は過去5年以内に完成した業務を対象とする。 ※管理技術者、担当者の資格等を記入した場合は、その資格者証の写しを添付すること。 ※配置を予定しているもの全員について記入すること ※現在の手持ち業務については全て記入すること。 （受付番号：　　）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（様式４号） 協力会社調書 この業務の実施にあたり、次の会社等と協力体制を採ります。 法人?事務所等の名称 所在地 代表者名 協力内容 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ （受付番号：　　）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（様式５号） 協力会社となることの承諾書 （業務名）平成２５年度鳥取市木質バイオマス利用計画策定業務 （ＦＳ調査） 弊社は、標記業務に係る受託者選定プロポーザルに○○○○○社が参加するにあたり、○○○○○社が受託者として選定された場合、その協力会社となることを承諾致します。 年　月　日 　鳥取市長　竹　内　　　功　　様 　　　　協力会社　　住所： 　　　　　　　　　　会社名： 　　　　　　　　　　代表者氏名：　　　　　　　　　　　　　　印 　　　　　　　　　　電話番号：  （受付番号：　　）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（様式６号） 業務計画予定書 ８月 ９月 １０月 １１月 １２月 １月 ２月 ３月 ※この表は、適宜作り替えてもよいこととする。また、別途資料を添付してもよいこととする。  （受付番号：　　）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（様式７号）参考見積書 ※この表は、任意の様式とする。業務仕様書により、業務それぞれについて、内訳がわかるように見積もること。金額は税込みとすること。 質　問　書 商号又は名称 代表者　氏名 質　問　事　項 質　問　理　由 事務所の所在?名称及び部署 担当者氏名