产科入院记录.docxVIP

14、产科入院记录书写格式： 医院 入院记录 姓名：  科别：  床号：  住院号：  病区： 姓名：  职业： 性别：  工作单位： 年龄：  住址： 婚姻： 出生地： 民族：  供史者： 入院时间： 记录时间：  可靠程度： 年 月 日 时 年 月 日 时  分 分 病  史 主诉： 现病史：末次月经： 预产期： 早孕反应 : 有 无 持续时间： 孕早期病毒感染：无 有（流感、巨细胞、肝炎等） ；放射线接触史：无 有 其他有害物接触史：无 有；停经 周出现胎动；孕 周建卡；产前宣教：无 产前检查 次；其他异常情况及处理： 腹痛开始时间 性质：强、中、弱；持续 秒，间歇 阴道流血：无 有 阴道流水：无 有（时间 年 月 日 分）、色泽 见红：无 有；腹坠胀：无 有 近三日内性生活史：无 有 及盆浴史：无 其他：  有 分钟； 量 有 既往史： 心、肺、肝、肾、糖尿病、 高血压病史： 无 有 传染病史： 无 有 手术史： 无 过敏史：无 有 预防接种史：无 有 个人史：烟、酒、毒麻药嗜好：无 有；冶游史：无 有；疫水接触史：无 有 月经史：初潮年龄 岁，经期 天 / 周期 天，量（多、中、少） ；痛经：无 有；白带 婚姻史：结婚年龄 岁，再婚 近亲结婚：是 否；丈夫姓名 年龄 职业 健康状况 孕产史：（包括葡萄胎及宫外孕） ，现有子女：男 人，女 人  有 胎 数 日 期 妊娠终止时间 妊娠终止方式 婴儿性别及伤亡 备 注 家族史：高血压、糖尿病、遗传病：无  有  其他 T  ℃  P  次 / 分  R  体格检查 次/分 BP  mmHg  基础血压  mmHg 身高 cm 一般情况：发育 头颈部：瞳孔 胸部：胸廓： 肺： 心：心率 腹部：肝 脊柱四肢： 外阴：瘢痕 肛门：  体重 营养 巩膜 乳房  Kg 心律 脾 水肿 痔疮  体态 神志 皮肤 气管 甲状腺 乳头（凹陷，突起） 杂音 其他 膝反射 静脉曲张  全身淋巴结  其他  水肿 专科情况 宫高 cm 腹围 cm 先露 先露高低 骨盆测量：髂前上棘间径 宫颈长度： 宫颈扩张： 估计胎儿大小：  胎方位 胎心 胎膜破裂：未 cm ，髂嵴间径 宫颈位置：前 中  宫缩：无 有（强 中 弱，持续 / 间歇 已破（羊水量 度混浊） 羊水 PH cm ，骶耻外径 cm ，坐骨结节间径 cm 后，宫颈质地：软 中 硬 宫颈 Bishop 评分  ） 辅助检查 门诊及院外重要辅助检查结果（包括检查项目、医疗机构名称、日期、结果） 初步诊断： 医师签名： 年 月 日 时 分 入院诊断： 医师签名： 年 月 日 时 分