神经内科首次病程记录、入院前三天上级医师查房记录及出院小结模板-短暂性脑缺血发作(TIA).docxVIP

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2020-12-06 发布于天津
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神经内科首次病程记录、入院前三天上级医师查房记录及出院小结模板-短暂性脑缺血发作(TIA).docx

首次病程记录年月日时分患者性别男年龄岁因突发言语不清右侧肢体活动不灵次于年月日时分入院于年月日时分查看病人一病例特点老年男性急性起病病程短突发言语不清右侧肢体活动不灵次既往有高血压病史余年有胃出血外伤手术输血史体检体温脉搏呼吸血压一般情况尚可双肺呼吸音清未闻及干湿性音心脏叩诊无明显扩大次分律齐各瓣膜区未闻及病理杂音腹平坦腹正中线可见一陈旧性手术疤痕腹软肝脾肋下未触及双下肢无水肿专科查体神清语利四肢肌力肌张力正常双下肢病理征余神经系统检查无特殊评分分辅助资料年月日头颅颈总检查示左侧颞枕叶密度较对侧

首次病程记录 2013年1月12日16时00分患者：XXX，性别：男年龄：59岁，因“突发言语不清、右侧肢体活动不灵 2 次。”于2013年1月12日14时30分入院。于2013年1月12日14时35分查看病人。一、病例特点老年男性，急性起病，病程短。突发言语不清、右侧肢体活动不灵 2次。既往有“高血压”病史3余年，有胃出血、外伤、手术、输血史； 4.体检：体温367C，脉搏76bpm,呼吸19bpm,血压140/80mmHg。一般情况尚可，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心脏叩诊无明显扩大，HR 76次/ 分，律齐，各瓣膜区未闻及病理杂音。腹平坦，腹正中线可见一 20cm

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