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（综合）医院医疗质量管理制度 考核标准 作者: 日期: 第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准（100分） 考核项目 考核标准 考核方法 分值 扣分标准 一、科至质量 管理工作 1、 科室有质量与安全管理小组。 2、 质量与安全管理小组有质控计划。 3、 质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录， 至少每月活动一次。 4、 质控工作能体现质量持续改进。 5、 按时参加医院、科室会议并及时传达内容。 6、 科室质控资料记录齐全。 7、 科室管理规范、符合标准。 8认真开展“三基三严”培训及考核工作。 1、 检查科室质量与安全管理质量小组 质控记录。 2、 是否按时参加医院及科室会议。 3、 是否及时传达会议内容。 4、 科务会、科周会是否记录齐全。 5、 科室排班等资料是否及时上报。 6、 三基三严培训考核是否开展，开展 效果。 20分 1、 每项不符合要求扣 2分。 2、 科室质量与安全管理小组 未开展质控活动扣10分。 3、 未开展三基工作的扣 10分。 二、依法执业 1、 严格执行国家相关法律法规及诊疗规范、 操作规程。 2、 严格执行人员准入制度。 3、 严格执行技术准入制度。 4、 外出会诊、手术、讲座等行为均正规上报、审批。 5、 严格执行高风险诊疗操作的资格许可授权制度。 1、 检查诊疗工作中国家相关法律法规及 诊疗规范、操作规程执行落实情况。 2、 检查科室人员准入执行情况（执业证、 资格证）。 3、 检查科室开展新技术准入及质控记 录。 4、 有无私自外出会诊、手术或讲座。 5、 有无越权操作记录。 10分 每项不符合要求扣 2分。 三、住院患者诊 疗工作 1、 疾病诊断正确、规范，依据充分，需鉴别的要有鉴 别诊断分析。 2、 治疗及时、规范、安全、有效、经济。 3、 诊疗计划应具体、可行，并在病历中做好记录。 4、 诊疗工作符合诊疗规范、循证医学、医学伦理学要 求。 1、 抽查住院病历、重点考核本科前 5 位住院病种和疑难危重病例。 2、 主要诊断不符合（疑难病例除外）、 诊断不全面、不规范或遗漏并发症 的诊断。 3、 因未及时为患者施行应做的必要检查 10分 每项不符合要求扣 2分。  或病情需要未请会诊致误诊、漏诊、 误治（含手术）或病情加重、住院 时间延长者。 4、 不执行上级医师查房意见或对上级医 师查房意见无记录。 5、 常规会诊是否24小时内完成。 四、医疗文书质 量 1、 按照《国家病历书写基本规范（ 2010年版）》书写 病历。 2、 病历书与要求有对病情分析， 体现医疗水平及内涵 质量。 3、 甲级病历＞90%,无丙级病历。 1、 抽查运行病历及出院病历， 检查病历 书与质量。 2、 抽查申请单、处方，检查书写质量。 3、 病历未及时打印视为未完成 （已出院 病人）。 4、 查看当月出院病历归档记录。 10分 1、 每项病历缺陷扣 1分。 2、 出现丙级病历该项不得分。 3、 病历出现拷贝扣 2分。 4、 每份不能按时完成的出院 病历扣0.5分。 五、医疗工作制 度执行情况 1、 严格执行核心制度：按要求落实三级医师查房制度、 首诊负责制、会诊制度、病例讨论制度（疑难危重 病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论） 、危重病人 抢救制度、交接班制度、查对制度等核心制度。 2、 严格执行医嘱制度。 3、 对住院时间》30天的患者进行管理与评价。 4、 执行患者评估管理制度。 5、 严格执行医疗技术管理制度。 1、 抽查运行病历及出院病历， 检查各种 医疗工作制度落实情况，重点检查与 医疗质量和患者安全有关的核心制 度的落实情况。 2、 检查交接班记录、病例讨论记录等相 关记录。 3、 检查住院时间超30天患者管理记录。 4、 违反医院首诊负责制、 急诊管理规定 和危重病人抢救制度延误抢救者。 10分 各种医疗工作制度落实执 行，一项不符合扣1分。 2、 危重病人未及时下病危和 抢救扣2分。 六、单病种管理 及临床路径工作 1、 各相关科室按照卫生部要求病种实行单病种管理 。 2、 有规范的单病种管理标准。 3、 建立单病种管理登记， 每月一次活动，提出持续改 进措施，每季度对单病种管理进行总结分析。 4、 规范实施临床路径工作，有登记，每月一次活动， 1、 检查单病种管理制度，查相关登记。 2、 检杳临床路径管理工作， 检杳是否规 范执行临床路径、入径率、变异分析、 有无患者知情冋意书、满意度调查。 10分 1、 未开展单病种管理扣 5分。 2、 未开展临床路径工作扣 5 分。 3、 考核要点达不到要求每项 扣2分。  每季度一次总结分析，体现持续改进。 r * i=fczt 人 tzt 七、患者女全目 标 1、 科室建立查对制度并在工作中洛实。 2、 有接获患者危急值或其他重要检查结果的处理