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职工生育津贴待遇申领表 参保单位 □区属单位 □ 市属单位 参保人 姓名 保险号 联系 电话 代理人 姓名 身份证号码 联系 电话 □ 顺产（含怀孕 7 个月以上早产、引产） 分娩日期 年 月 日 □ 难产（含剖宫产） 生 分 多胞胎：□ 双胞胎 □ 胞胎 （请于相应“□”内打“√”或涂黑，前后同） 育 娩 计划生育服务证号码 计划生育服务证发证机关 签发日期 年 月 日 或 生育医学证明号码 出具医学证明医疗机构 签发日期 手 年 月 日 术 流 □ 不足 4 个月流产、引产或宫外孕 手术日期 年 月 日 产 手术医疗机构 类 等 □ 4—7 个月流产、引产或宫外孕 别 计 □ 放环 手术日期 年 月 划 日 生 □ 取环 育 □ 绝育手术 手术医疗机构 手 术 □ 复通手术 生育前累计 □ ≥12 个月 用人单位或所辖居委会（盖章） 缴费月数 （不含生育当月） □ ＜12 个月 年 月 日 填写说明： 1、 本表一式一份，规格为 A4 纸，请上网下载填写后打印，或用 黑色 水笔，中文正楷填写；下载网址为： ； 2、 单位市区属问题，请咨询本单位人事或电话咨询 12333，区属职工请到相应区社保中心办理，以免误跑； 3、 生育前累计缴费月数请电话咨询 12333 或上网查询； 4、 申领流程、须备材料，请上网下载查询《 〈厦门市职工生育保险〉生育津贴申领须知》 ，网址同上； 5、 申领时务必携带社会保障卡及厦门银联卡 。