外科学：下肢骨关节损伤.pptVIP

下肢骨关节损伤 髋关节脱位 按股骨头脱位后的方向，髋关节脱位分为前脱位，后脱位和中心脱位，以后脱位最常见 髋关节后脱位 髋关节后脱位占全部髋关节脱位的85-90％ 脱位机制 大多发生于交通事故，病人的体位处于屈膝及髋关节屈曲内收，股骨轻度内旋，当膝部受到暴力时，股骨头从髋关节囊后下部薄弱区脱出 髋关节后脱位 分类 按有无合并骨折分为5型 ①单纯性髋关节后脱位，无骨折，或只有小片骨折 ②髋臼后缘有单块大片骨折 ③髋臼后缘有粉碎型骨折，骨折块可大可小 ④髋臼缘及壁亦有骨折 ⑤合并股骨头骨折 临床表现与诊断 ①明显外伤史，通常暴力很大 ②明显疼痛，髋关节不能活动 ③患肢短缩，髋关节屈曲，内收，内旋畸形 ④可在臀部触及脱出的股骨头，大粗隆上移明显 ⑤部分病例有坐骨神经损伤的表现，一般为挫伤，2-3个月自行恢复 ⑥X线检查了解脱位情况及有无骨折 髋关节后脱位典型畸形 治疗 第1型的治疗 ①复位：在全身麻醉或椎管内麻醉下行手法复位，最好在24小时内复位完毕，常用方法为Allis法，即提拉法 ②固定：复位后用绷带将双踝暂时捆在一起，于髋关节伸直位将病人搬运至床上，患肢皮肤牵引或穿丁字鞋2-3周 ③功能锻炼：卧床休息4周，作股四头肌收缩动作，2-3周后开始活动关节，4周后扶双拐下地活动，3个月可完全负重 第2-5型 早期切开复位内固定 髋关节前脱位 脱位机制 髋关节前脱位较少见 两种暴力可引起髋关节前脱位 一种暴力为交通事故，患者髋关节处于外展位，膝关节屈曲，并顶于前排椅背上，急刹车时膝部受力，股骨头从髋关节囊前方内下部分薄弱区穿破脱出 一种暴力是为高空坠下，股骨头外展外旋下髋后部受到直接暴力 分类 闭孔下脱位 髂骨下脱位 耻骨下脱位 临床表现与诊断 ①有强大暴力所致外伤史 ②患肢外展外旋和屈曲畸形 ③腹股沟处肿胀，可触及股骨头 ④X线检查明确脱位方向 髋关节前脱位典型畸形 治疗 在全身麻醉或椎管内麻醉下行Allis法复位 固定与功能锻炼同髋关节后脱位 髋关节中心脱位 脱位机制 髋关节中心脱位伴有髋臼骨折，来自侧方的暴力，直接打击在股骨粗隆区，使股骨头水平移动，穿过髋臼内侧壁进入骨盆腔 髋关节中心脱位 分类 ①第1型：单纯性髋臼内侧壁骨折（耻骨部分），股骨头脱出于骨盆腔内可轻可重 ②第2型：后壁有骨折（坐骨部分），股骨头向后方脱出可有可无 ③髋臼顶部有骨折（髂骨部分） ④爆破型骨折，髋臼全部受累 临床表现与诊断 ①强大暴力外伤史，或交通事故或高空坠落 ②后腹膜间隙内出血多，可出现出血性休克 ③伤处肿胀，疼痛，活动障碍，大腿上段外侧方有大血肿，肢体短缩 ④合并腹部内脏损伤 ⑤X线检查了解伤情，CT检查可了解髋臼骨折的三维情况 治疗 及时处理出血性休克和腹部内脏损伤 第1型 轻度股骨头内移，髋臼骨折不重的可不必复位，卧床休息10-12周，短期皮肤牵引 股骨头内移明显者，骨牵引复位4-6周，3个月后可负重 髋臼复位不良者，股骨头不能复位者，同侧股骨骨折者需切开复位内固定 第2-4型：切开复位内固定，必要时行人工全髋关节置换术 股骨颈骨折 解剖概要 股骨头，股骨颈与髋臼共同构成髋关节 冠状面上，股骨颈的长轴线与股骨干纵轴线之间形成颈干角，为110-140°，平均127°，颈干角大于127°，为髋外翻；小于127°，为髋内翻 矢状面上，股骨颈的长轴线与与股骨干纵轴线不在同一平面上，股骨颈有向前的12-15°角，称为前倾角 颈干角 前倾角 成人股骨头的血液供应 ①股骨头圆韧带内的小凹动脉，提供股骨头凹部的血液循环 ②股骨干滋养动脉升支，沿股骨颈进入股骨头 ③旋股内，外侧动脉的升支，是股骨头，颈的重要营养动脉 旋股内侧动脉发自股深动脉，分为骺外侧动脉，干骺端上侧动脉和干骺端下侧动脉 骺外侧动脉供应股骨头4/5-2/3区域的血液循环，是股骨头最主要的供血来源 旋股内侧动脉损伤是股骨头缺血坏死的主要原因 股骨头血供 病因与分类 多发生于中老年人 与骨质疏松导致的骨质量下降有关 按骨折线部位分类 ①股骨头下骨折 　骨折线位于股骨头下，旋股内，外侧动脉发出的营养血管支损伤，发生股骨头坏死的机会很大 ②经股骨颈骨折 　骨折线位于股骨颈中部，易损伤股骨干发出的滋养动脉升支 ③股骨颈基底骨折 骨折线位于股骨颈与大，小转子间连线处，该处由旋股内，外侧动脉分支吻合的动脉环供血，骨折易愈合 按X线表现分类 ①内收骨折 远端骨折线与两侧髂嵴连线的夹角(Pauwells角)大于50°,为内收骨折,属不稳定骨折,Pauwells角越大,骨折越不稳定 ②外展骨折 Pauwells角小于30°,属稳定骨折 按移位程度分类 ①不完全骨折 骨完整性仅有部分中断 ②完全骨折 　骨折线贯穿股骨颈，又分为 无移位的完全骨折 部分移位的