桂医神经内科课件.pptVIP

桂医神经内科 病例讨论 ? 患者，男性， 15 岁，学生 。主因“头痛，反复左侧肢体麻 木 2 周，发热 3 天”入院。 ? 现病史： 2 周前休息时突然出现头痛，以右侧颞部为主，呈 持续性胀痛，伴双眼视物模糊，畏光，伴反复左上肢麻木， 每次持续 3-5 分钟，肢体麻木能自行缓解。无恶心、呕吐， 无畏寒、发热，无肢体无力及抽搐，无意识障碍，无咳嗽、 咳痰。在当地医院治疗，诊断“低钙血症”给予补钙治疗， 症状无好转。 9 天前出现跌倒在地上，神志不清，面肌抽搐， 口角向右歪斜，无大小便失禁及舌咬伤，约 4 分钟左右症状 缓解，神志恢复清楚，未予任何处理。 3 天前出现发热，呈 持续性，体温最高达 39 ℃，伴左侧肢体无力，不能站立及持 物，四肢麻木，予口服“对乙酰氨基酚”后体温可降至正常。 无怕风，恐水，无呼吸困难。发病以来，精神、食欲欠佳， 睡眠差，大小便正常，体重减轻约 2kg 。 既往史：否认高血压病，心脏病及糖尿病病史，否认肝炎，结核病及虫 媒传播性疾病等传染病史。 3 年前有狗咬伤史，未予特殊处理。无手术 外伤史。按计划行预防接种，近期无接种史。 ? 个人史：未到过疫区，无生食及烟酒嗜好。 ? 家族史：无特殊。 ? 体格检查： T37.8 ℃， R20 次 / 分， P90 次 / 分， BP125/78mmHg 。心肺腹 部查体未见异常。神经系统：神志清楚，语言流利。双侧瞳孔等圆等大， 直径 2.5mm, 对光反射灵敏。眼球活动自如，无眼震。双侧额纹对称， 左侧鼻唇沟变浅，伸舌居中。余颅神经检查未见异常。左侧肢体肌张力 降低，肌力 4 级，右侧肢体肌力及肌张力正常。左侧偏身痛觉减退。右 侧肢体腱反射（ ++ ），左侧肢体腱反射（ +++-++++ ），左侧踝阵挛 （ + ），双侧肢体病理反射未引出。颈抵抗，颏胸距 2FB ，克氏征阳性， 布氏征阴性。 ? 辅助检查 ? 血常规，肝功能及肾功能正常，血 Na131mmol/l ， Cl95.6mmol/l ， iCa2.28mmol/l ， K3.6mmol/l ， Glu5.8mmol/l ， ds-DNA(-) ， ANA(-) ， ASO(-),RF(-) ， ESR76mm/h 。甲状腺 功能正常，输血前五项正常，大小便常规未见异常。肥大氏 反应： O( 菌体抗体 )1 ： 160 （ + ）， H （鞭毛抗体） 1 ： 80 （ + ），甲型副伤寒 1 ： 80 （ + ），乙型副伤寒 1 ： 40 （ - ）， 丙型副伤寒 1 ： 40 （ + ）。 PPD(--) ? 胸片未见异常，腹部及泌尿系 B 超未见异常。 ? 8 月 11 日头颅 CT ：右侧颞顶叶低密度改变。 ? 8 月 17 日头颅 MRI ：右侧颞顶叶异常信号病变。增强见条索 状强化及局部脑膜强化。 MRA 示右侧颞顶叶病灶处血管影减 少。 部分脑脊液结果 日期 性状及压 细胞数 力 (mmH2o) （ 10 6 /l ） 革兰氏， 墨汁及抗 酸染色 LDH( 脑脊液糖 脑脊液氯化 mmol/ / 血糖 物 / 血氯化 l) (mmol/l) 物 (mmol/l) 蛋白 (g/l) 8 月 12 日 微混，压 力 200 WBC 380, 多 阴性 核细胞 22% ， 单核细胞 0.78% WBC 560, 多 阴性 核细胞 41% ， 单核细胞 59% 51.7 2.21/7.07 106.9/100. 62 1.24 8 月 18 日 微混，压 力 190 36.3 1.78/6.88 106/103 1.04 9 月 4 日 阴性 无色透明， WBC 25, 多 压力 180 核细胞 55% ， 单核细胞 45% 44 1.69/5.4 122.5/101 1.6 影像图片 治疗前 CT T1WI T2WI DWI ADC MRA MRI 增强 治疗及预后： ? 予异烟肼，利福平，吡嗪酰胺及链霉素四联 抗痨治疗， 1 周后患者无发热，无头痛，左侧 肢体麻木无力逐渐好转， 20 多天后复查脑脊 液示无色透明，压力 180 mmH2o ， WBC 25, 多核细胞 55% ，单核细胞 45% ， LDH 44 mmol/l,GLU 1.69 mmol/l,CL122.5 mmol/l,Pro 1.6g/l 。 ? 复查头颅 MRI ：右侧颞顶叶异常信号病变范 围有所扩大，占位效应明显，中线移位。 治疗后 T1WI T2WI T1WI 增强 DWI ADC