临床营养学第二篇临床营养支持与摄入量计算.ppt

;*;;;20世纪60年代末，肠外营养（PN）与肠内营养（EN）相继应用于临床，取得了明显的效果，使许多病人得到康复，同时对临床营养的输液技术和疾病的代谢有了广泛、深入的研究。 40年来，在营养制剂、输液方法和代谢理论上，都有着迅速的发展、进步。 临床营养支持是一门新兴技术，人们对它的认识更是较频繁的在更改，逐步深入，不断发展。;在20世纪70年代，临床虽已重视营养的重要性，但在病人的胃肠道功能有障碍时，却难以达到。尽管已有葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂等静脉注射剂，但输注的途径未能解决。周围静脉难以耐受高渗、低pH值的液体，仍不能满足机体营养支持的需要，确有“心有余而力不足”之感。;;在70年代，选择营养支持的“金标准”（golden standard）是“当病人需要营养时，首选是PN”。在临床应用得很广，当病人不能经口进食时，即开始给予腔静脉置管输注PN制剂。但腔静脉置管有一定的并发症，穿刺可直接造成腔静脉损害，置管能导致感染，脓毒症。 1978年，统计1400例因导管引起的静脉栓塞、气栓等并发症高达5.5%。有文献报道，脓毒症（sepsis）发生率为2%～12%。除此，尚有肝功能损害、淤胆等并发症。;; 20世纪80年代，免疫学的研究有较大的发展，认识到肠黏膜具有屏障功能，阻断肠腔内的细菌、内毒素进入到肠黏膜下的淋巴管、门静脉。当肠黏膜屏障因缺氧、缺血或其他原因发生障碍时，肠内细菌、内毒素等即进入至淋巴管、门静脉，甚至全身，这一现象称为肠道细菌易位，由此可继发全身炎症反应综合征（SIRS），以至脓毒症（sepsis〕或多器官功能障碍综合征（MODS）。 同时，发现肠道系统含有全身淋巴细胞的60%，是个重要的免疫器官，它直接参与了全身的炎性反应。 肠黏膜细胞的生长、增殖需与肠内食糜直接接触，这一生理特性要求及早应用肠内营养，而肠外营养不能达到这一目的。同时，肠内营养又具有促进门静脉循环、肠蠕动、分泌胃肠道激素的功能。经过临床的应用、多中心验证与荟萃分析，营养支持途径的金标准在20世纪90年代改为了“当肠道有功能且能安全使用时，使用EN” 。;;代谢调理 应用药物或生物制剂??以达到改变机体对疾病的反应，抑制机体分解激素的作用，降低净蛋白分解率，保存蛋白质的目的。 （1）使用合成激素：如生长素、胰岛素和类固醇激素 （2）拮抗分解激素 受体阻滞剂：如酚妥拉明、雷尼替丁、纳络酮等； （3）拮抗炎症介质（细胞因子） （4）拮抗细胞代谢（酶） 免疫营养 补充免疫调节物质： 谷氨酰胺（力太-华瑞公司） 精氨酸 ?3脂肪酸 核糖核酸;;; 临床营养支持 (clinical nutritional support);临床营养支持的原因 1、摄取不足： 不愿进取、不能进食、胃肠功能紊乱（消化、吸收障碍）。 2、消耗增加： 应激、内分泌、代谢紊乱，代谢率增高。;临床营养支持的目的;确定的合理实施途径;;根据肠内营养的供给方式分类可分为 1、口服营养 oral feeding，指在非自然饮食条件下，口服由极易吸收的中小分子营养素配制的营养液。 2、管饲营养 tube feeding，指对于上消化道通过障碍者，经鼻-胃、鼻-十二指肠、鼻-空肠置管，或经颈食管、胃、空肠造瘘置管，输注肠内营养制剂的营养支持方法。 ;临床营养学第二篇临床营养支持和摄入量计算;适用范围 1、不能经口进食、摄食不足或有摄食禁忌者 1）经口进食困难 因口腔、咽峡炎症或食管肿瘤术后、烧伤、化学性损伤等造成咀嚼困难或吞咽困难者； 2）经口摄食不足 因疾病导致营养素需要量增加而摄食不足，如大面积烧伤、创伤、脓毒血症、甲亢、AIDS及癌症化疗、放疗患者； 3）无法经口摄食 由于脑血管意外以及咽反射丧失而不能吞咽，脑部外伤导致中枢神经系统紊乱、知觉丧失而不能吞咽者。;2、消化道疾病稳定期 1）各种原因所致小肠部分或广泛切除的短肠综合征患者，如肠扭转、肠系膜血管栓塞、克罗恩病等。 术后应及时给与肠外营养，但在术后适当阶段采用或兼用肠内营养，更有利于肠道的代偿性增生与适应。 2）胃肠道瘘，适用于所提供营养素不从瘘孔中流出的患者，否则建议先采用肠外营养支持，情况好转后再过渡到肠内营养。 肠内营养少渣、营养素齐全，易于吸收且对胃肠道刺激小，能有效减少瘘孔的排出液，同时氮平衡等到改善，半数以上的瘘孔得以自动闭合。;3）炎性肠道疾病 溃疡性结肠炎在病情严重时应采用肠外营养支持，待病情逐渐缓解，应逐步过渡到肠内营养。 肠内营养有利于防止肠道黏膜萎缩，改善