临床药学与药师案例讲解.ppt

;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;住院目的： 　 11月５日　MRI 检查 诊断为C4/5 的脊椎管狭窄。次年１月22日到整形外科准备进行手术。 处方信息： 　苯妥英钠散 300mg 　卡马西平颗粒 200mg 　丙戊酸钠 1200mg 　氯硝安定颗粒 　　 1mg 　　　 　　　　　以上，１日３次，饭後 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（其他省略）;临床经过： 1/22 入院时为以上的处方内容。无法与患者进行沟通和交流，排便和排尿不能自控。 ［病房药师］ 　病房药师与分担TDM的药师达成共识。患者行动力低下的原因之一可能是由于苯妥英钠的副作用引起的、向主治医提案临时停药。并且向医生说明，在苯妥英钠中毒時如果停止服药会引起戒断现象。提议维持以前的低水平苯妥英钠有效血药浓度（７～20μg/mL）。 1/26 上午7点采血，其苯妥英钠值为 36.4μg/mL高值。 　　 停用苯妥英钠，维持其他抗癫痫药的正常血药浓度。 1/27 接受精神科检查。 1/28 上午7点苯妥英钠为36.0μg/mL，停用58小时后的半衰期为∞。 1/29 上午7点苯妥英钠为30.1μg/mL，中午左右可以扶床站起，在护理下可以步行10米左右。 ;临床经过： 1/30 上午7点苯妥英钠为 27.2μg/mL，活动能力更加提高，副作用消失。 1/31 上午7点苯妥英钠为23.2μg/mL，神经科的主治医和药师对恢复苯妥英钠达成共识。中午开始，苯妥英钠颗粒225mg／日、分３次服用。苯妥英钠中止后的半衰期为117小时。 2/2 再次启用苯妥英钠，但血浓度保持在22.1μg/mL的低水平。 2/4 在护理下可行走约100米左右。 2/5 苯妥英钠18.3μg/mL。2/6 神经科的主治医对患者父母说:「造成不能行走的原因是，由苯妥英钠中毒引起的。」全身的症状得到改善，脊椎管狭窄症的症状也得到缓解，停止手术。;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;