《医疗机构制剂调剂使用申请表》.docxVIP

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2020-12-12 发布于天津
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《医疗机构制剂调剂使用申请表》.docx

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医疗机构制剂调剂使用申请表受理号：511100000020 受理日期：2010-12-25 制剂名称紫草油剂型擦剂规格 30ml/瓶有效期 12个月质重标准 SZB产品批号批准文号 Z申请理由我院临床治疗需要，市场无销售使用范围用于烧烫伤及婴幼儿尿布性皮炎治疗调剂数量 300瓶使用期限至2011年12月31日调出方调入方医疗机构单位名称乐山市嘉州医院犍为县东方医院医疗机构地址乐山市市中区柏杨中路 666号犍为县玉津镇制剂配制单位名称乐山市嘉州医院制剂配制地址乐山市市中区柏杨中路 666号〈〈医疗机构制剂许可证》（或〈〈药品生广■质里官理规氾》认证证书）编号川联系人李四联系电话 0833-1234567 法人代表（签字及公章）日期：2010年12月24日（签字及公章）日期：2010年12月24日