医学实用资料-急诊.doc

第一章 绪论 一、急诊医学的概念 是一门涉及院前急救、院内急救、急危重症监护，现场急救、创伤急救、疾病救治、心肺复苏、急性中毒、李华及环境因素中毒的临床医学，其核心是早期判断、有效救治急危重症、创伤及意外伤害 二、急诊医学的发展阶段 1.第一阶段 三级以上医院成立急诊科，但多采取急诊分诊和专科支援方式来解决临床急诊医疗问题 2.第二阶段 急诊学科逐渐形成，主要围绕急诊发展的需求形成自住型发展模式，着手解决大多数的急诊内、外科问题；能对急危重症、创伤做好初期评估和处理，能进行危重症监护和生命、器官功能支持；但大多数急诊执业人员多未经过急诊专业学习和专科培训 3.第三阶段 急诊医学专业逐步形成，急诊医学教育列入医学院校本科教学课程，国家卫生行政管理部门评审出急诊专科医师培训基地，并将专科基地培养急诊医师纳入考核及准入制度，使急诊人员专科化，能够解决临床涉及的急诊问题 第二章 急性中毒 一、有机磷农药中毒的分类及概念 1.概念 3.分类 根据半数致死量（LD50）分为：①剧毒（LD50 10mg/kg） ②高毒（LD50 10~100mg/kg） ③中度毒（LD50 100～1000mg/kg） ④低毒（LD50 1000~5000mg/kg） 二、影响有机磷农药作用的因素 ①中毒途径 ②农药性质 ③进入量和吸收量 ④人体的健康状况 三、中毒机制 有机磷农药能抑制多种酶，对人畜的毒性主要是抑制乙酰胆碱酯酶，引起乙酰胆碱积累，使胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后抑制的M样症状、N样症状和中枢神经系统症状 四、中毒原因 1.生产性中毒 生产和使用过程中，防护措施不当，或生产设备密闭不全，化学物质泄露，农药经皮肤或呼吸道进入人体引起中毒 2.生活性中毒 主要由于误服或自服农药，饮用被农药污染的水源或食入污染食品 五、有机磷农药中毒的诊断及鉴别 1.诊断 根据有机磷农药接触史，结合特征性临床表现，如呼出气有蒜味、瞳孔针尖样缩小、大汗淋漓、腺体分泌增多、肌纤维颤动和意识障碍等，一般可做一般诊断。如全血胆碱酯酶活力降低，则可确诊 中毒程度分级 ①轻度中毒以M样症状为主，出现头晕、头痛、恶心、呕吐、多汗、胸闷、无力等症状；瞳孔往往缩小，胆碱酯酶活力在50%~70% ②中度中毒M样症状加重，出现N样症状，在轻度中毒的基础上，出现肌束震颤等烟碱样表现，胆碱酯酶活力在30%~50% ③重度中毒除M、N样症状外，还合并脑水肿、肺水肿、呼吸衰竭、抽搐、昏迷等、胆碱酯酶活力在30%以下 2.鉴别诊断 除与中暑、急性胃肠炎、脑炎等鉴别外，还应与其他农药中毒相鉴别 ①拟除虫菊酯类杀虫药中毒 呼出气和胃液均无特殊气味，胆碱酯酶活力正常 ②杀虫脒中毒 以嗜睡、发绀、出血性膀胱炎为主要特征，无瞳孔缩小、大汗淋漓、流涎等表现，胆碱酯酶活力正常 六、急诊处理原则、治疗措施和预防 1.处理原则 ①立即脱离中毒现场，终止与毒物继续接触 ②检查并稳定生命体征 ③迅速清除体内已被吸收或尚未吸收的毒物 （洗胃 口服中毒者用清水、2%碳酸氢钠或1:5000高锰酸钾溶液洗胃。注意，敌百虫中毒时禁用碳酸氢钠洗胃，因为碳酸氢钠可将敌百虫转化为敌敌畏；对硫磷中毒禁用高锰酸钾洗胃，因为高锰酸钾可将对硫磷氧化为对氧磷。导泄、血液净化治疗） ④尽早使用特效解毒药 ⑤对症支持治疗 2.治疗措施 ①评估生命体征 ②脱离中毒现场，终止毒物接触 ③清除体内尚未吸收的毒物 ④促进已吸收毒物的排出 ⑤特殊解毒药的应用 3.预防 ①有关部门对有机磷农药应健全管理制度，并向群众讲解用途及毒性；②被药物污染的用具和包装品必须彻底清洗后才能移作他用；③哺乳期妇女尽可能不参加接触有机磷农药的工作；④已接触者，做好清洗工作，再接触婴儿；⑤喷洒过有机磷农药的瓜果须经过规定时间后方可采食；⑥禁食被有机磷农药毒死的禽、畜；⑦勿用喷洒过有机磷农药的田土填充及尿垫；⑧小儿勿至喷洒过农药不久的田间玩耍；⑨要向群众说明有机磷农药的早期中毒症状，免致延误治疗。 七、有机磷农药中毒的临床表现 1.急性中毒 ①M样症状 ②N样症状 ③中枢神经系统表现 2.反跳 3.迟发性多发性神经病 4.中间型综合征 八、特效解毒药及阿托品 1.应用原则 早期、足量、联合、重复用药 2.胆碱酯酶复活剂 能有效解除N样症状，迅速控制肌纤维颤动 3.抗胆碱药 （此类药物可与乙酰胆碱争夺胆碱能受体，从而阻断乙酰胆碱的作用） ①阿托品 ②盐酸戊乙奎醚 阿托品 主要阻断乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统M受体的作用，能有效解除M样症状及呼吸中枢抑制。因其不能阻断N受体，故对N样症状和呼吸肌麻痹所致的周围性呼吸衰竭无效，对胆碱酯酶复活无帮助 阿托品化 是指应用阿托品后，病人瞳孔较前扩