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晋中学院实验仪器设备维修申请表
申请单位：
申请时间：
年
月
日
使 用
仪器
编号
单 位
名称
购 置
生产
单价
日 期
厂家
维 修
是否在保
维修
次 数
修期内
单位
使用对象
学生 /教师 /其它
用途
教学 /科研 /其它
损坏原因
故障情况
经办人：
预计
名称：
维修
维修
维修
地址：
材料
单位
费用
电话：
学院负责人
意见
负责人：
教务处
意见
负责人：
分管领导
1
意见 负责人：
维修结果
维修人：
验收情况
验收人：
备注
注：此表一式二份，教务处、实验室各一份。
2
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