SP案例——脾破裂病例.docxVIP

脾破裂病例 一、基本资料 姓名：王 moumou 性别：男性 年龄 :xx 岁 住院号 1xxxxx 诊断：创伤性脾破裂、肋骨骨折 二、病史介绍 现病史：患者于入院前 3 小时在工地打工被重物砸中左背部后腹部着地， 即 出现左上腹剧烈疼痛，无头晕，无力，无心悸，无明显胸闷、气促， 无恶心、呕吐，无晕厥史。于 8 月 5 日来院就诊，胸部 CT平扫示两 肺 CT平扫未见明显外伤性改变， 左侧第 11肋骨骨折。 右肺中叶内侧 段及左肺下叶后基底段少量纤维化灶。 附见：腹腔积液。脾脏挫裂伤、 包膜下血肿。肝左叶密度减低，考虑为挫伤。双肾肾盏结石。彩超检 查报告：脾内血肿，脾挫伤可能。急诊拟“创伤性脾破裂”收入，给 予抗感染补液等处理直接入手术室在全麻下行剖腹探查 +脾切除术， 术中自体血回输 1200ml，血型为 O(+) 。 既往史：平素健康状况良好 ; 否认药物史，否认过敏史 术后安返病房，予以一级护理、禁食，心电监测，深静脉导管一根，留置导 尿管一根记尿量，皮管引流管一根，补液予以抗感染、止血、护胃、营养对 症治疗。 三、异常化验及检查 白蛋白 24g/L，总蛋白 40g/L，球蛋白 16 g/L，前白蛋白 78mg/L, 红细胞 3.03*10^12/L,血红蛋白 70 g/L，红细胞压积 22.5%，C 反应蛋白 68.69mg/L 四、治疗要点 抗炎： NS250ml+头孢西丁 2.0/ivgtt bid 止血：血凝酶 2u/ iv BID 护胃：奥克 40mg/ iv BID 营养支持： 10%GS500ml+能量 2支+复方维生素 1支+KCL1g/ivgtt QD 转化糖电解质 250ml/ivgtt bid GNS500ml+KCL1g+VitC2.0+VitB6 2.0/ivgtt qd 五、病情观察 （一）严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、氧饱和度的变化。 （二）观察伤口辅料情况， 妥善固定各引流管， 正确记录各引流管的色质量。 （三）密切观察尿量，正确记录出入量。 （四）使用抗生素时， 应详细询问过敏史， 注意药液应现配现用， 密切观查 有无过敏反应。 六、 护理诊断 （一）疼痛：与手术创伤、肋骨骨折有关 （二）焦虑恐惧 ： 与病情危急、知识缺乏、环境改变、对手术及治疗效果 担心有关 （三）舒适度的改变：与疼痛有关 （四）自理能力缺陷：与手术创伤、刀口疼痛及置管有关 （五）活动无耐力：与手术创伤有关 （六）有体液不足的危险：与出血、术后禁饮食有关 （七）体温过高：与手术创伤、脾切除术后脾热及侵入性治疗有关 （八）低效型呼吸形态：与切口及胸部疼痛、呼吸道分泌物增加有关 （九）腹胀：与麻醉抑制肠蠕动，术后活动减少有关 （十）有管路滑脱的危险 : （十一）潜在并发症：休克 （十二）潜在并发症：感染 （十三）潜在并发症：血栓 七、护理措施 （一）疼痛：与手术创伤、肋骨骨折有关 评估患者疼痛的程度； 解释说明术后刀口疼痛的原因、 性质及持续时间。 关心、体贴患者，给患者以安慰和心理支持。做好心理护理，与病人交 流转移其注意力， 指导其深呼吸以缓解疼痛。 进行各项操作时应动作轻柔， 保护损伤部位，减轻疼痛。 给患者提供安静的休息环境，减少外界刺激。生命体征平稳后，协助病 人采取半卧位，以降低切口张力，减轻伤口疼痛。 观察患者的疼痛情况 ,必要时遵医嘱使用止痛药物。 指导患者进行有效的 咳嗽咳痰（双手按压患侧胸壁减轻疼痛），遵医嘱予雾化吸入。 肋骨骨折处可采用多头胸带，弹性胸带固定，鼓励其做深呼吸。翻身时 采取轴线翻身法以减轻疼痛。 （二）焦虑恐惧 ：与病情危急、知识缺乏、环境改变、对手术及治疗效果 担心有关 评估患者焦虑恐惧的原因及程度。 向患者及家属介绍负责医生及护士，病区环境，有关规章制度。 鼓励患者述说自己焦虑的心理感受，分析原因，给予患者必要的知识和 帮助。 根据患者的情况做好病情介绍，鼓励病人及家属提出手术后相关问题， 予以解释和说明。 加强与患者沟通，使患者学会减轻或消除内心焦虑的调节方法，如听音 乐、看书、交谈、分散注意力等。 对患者态度要和蔼，并与患者家属共同讨论，要求其关心体贴患者，给 患者以心理安慰，避免不良刺激，保持稳定的情绪，积极配合治疗。 观察患者的情绪反应，及时给与指导和帮助。 （三）舒适度的改变：与疼痛有关 给予心理疏导，分散注意力。 体位：全麻清醒前取去枕平卧位，头偏向一侧。清醒后若血压平稳取低 半卧位，有利于呼吸和循环，减少切口缝合处张力，减轻疼痛与不适。 予以镇痛泵止痛。 为病人创造良好的休息环境，保持病房安静、清洁，勤换衣物，保持床 单位整洁，保证病人休息和睡眠。 鼓励患者家属与其交谈，分散注意力，减轻不适感。 （四）自理能力缺陷：与手术创伤、刀口疼痛及置管有关 评估病人的自理能力的