失效模式分析基础.docVIP

PAGE 1 此处是大标题样稿字样十五 字以内 大纲 ? FMEA（失效模式）的概念 ? FMEA的目的 ? FMEA的主要目标 ? RCA与FMEA的比较 ? FMEA的重要项目 ? FMEA的类型 ? HFMEA的概念 ? HFMEA的步骤 ? HFMEA的工具 FMEA的概念 ? 什么是FMEA（Failure Mode Effect ） Analysis,失效模式与效应分析 ? 是一种预应式风险管理的作法 ? 著重在于防患未然 ? ? 是一种预防失败的结构性系统分析方法 分析对象是系统,与RCA不同,RCA分析的是事件 ? 有系统地检讨分析各流程或子系统中应有的效用与 要求,透过团队运作的方式,逐步的侦测系统,过程, 设备,物料,讯息及人为所造成的潜在失败模式及可 能的影响结果。 FMEA的目的 ? 防患未然 ? 设计屏障,让事情不要发生 ? 降低损害,即使有风险存在,也 是可容许的最低风险 FMEA的主要目标 ? 分析现有系统（流程）OR即 将要建立的系统（流程） ? 哪里会出错？ ? ? 一旦出错会有多糟？ 哪里需要修正才能避免事故的发生？ RCA与FMEA的比较 ? RCA（根本原因分析） ? 针对“事件”来分析探讨 ? 问的是“为何会发生？”“事情为什么会走到这一 步？” ? FMEA（失效模式与效应分析） ? 针对“系统”来分析探讨 ? 问的是“系统哪里会出错？”“哪里最容易出 错？”“出错后会有多糟？” RCA与FMEA的比较 （续） RCA FMEA 皆为非统计性方法 皆是为了减少病人伤害 皆包括找出造成危害的情况 事后反应型 前瞻型（防患于未然） 焦点放在整个流程 较无偏差 焦点放在发生的事件 易有事后分析偏差 害怕,排距 开放性 问“为什么” 问“若这么做会怎样” FMEA的重要项目 ? 流程（高风险流程） ? 潜在的问题（失效模式） ? 潜在失效结果 ? 失效模式的风险分析 ? 风险优先指数（RPN, Risk Priority Number ） 潜在的失效模式 ? 指目前流程中的每一个步骤所 有可能出错的地方,包含人为 错误、设备问题、交流困难与 物品错置等,并具体描述失效 发生的方式,如损坏、遗失、 错误、污染等。 ? 一般来说就是可能无法达到原 潜在失效模式的评估 范例 ? 住院病人医师开立医嘱作业——找失效与影响 作业 作业 作业的功 潜在的失 步骤 名称 能/目的 效 潜在的影响 A-1（依 主治医 完整正确清 楚在便条纸 诊断后, 上记录主治 1、笔记用药记 D：于护理人员确立医嘱时发现 流程图 标号） 师床边 录不完整（漏 记） 错误,联络医师修改医嘱 E：未能及时用药,病情未获改 善,增加留院天数 住院医 师将用 药记录 于便条 纸上 医师口头开 立之医嘱 2、笔记用药记 D：住院医师于登记时发现错误, 录不正确,如 品名、剂量等 （记错） 自行修改医嘱 E：用药错误,造成病人伤害 3、笔记记录不 D：增加登录时辨识时间 清楚（潦草） E：用药错误造成病人伤害 ? ? D（下步骤的影响）：若发现错误时,则修改医嘱 E（最终的影响）：依剂量错误对病患造成伤害的程度 失效模式 ? 在现有的流程下,如果发生潜在 失效模式,会发生什么事情？ ? 失效模式发生的最终结果,会造 成患者不满,引起纠纷或事故。 HFMEA的概念 ? 发展自FMEA的概念→以流程为中心出发 ? 医疗照护的FMEA（Healthcare）→HFMEA ? 以医疗照护流程为核心,包括医师,护理,医技,行政等于整个 医疗照护流程有关的流程为主 ? 降低病人的伤害,使病人安全到达最大 ? 采取二维的风险分析——严重度跟发生可能 率 ? 透过决策树分析决定采取改善行动的优先顺 序 HFMEA的步骤 ? 步骤一：选择需要检视的流程（高风险流程） ? 步骤二：组成团队 ? 步骤三：绘制流程图 ? 步骤四：危害分析 ? 步骤五：制定改进措施,并执行 ? 步骤六：监督考核 步骤一：选择需要检视 的流程 ? 什么是高风险性流程？ ? 有何资料可做为选择参考？ ? 清楚定义流程的范围？ 什么是高风险性流程 高风险性流程的特性 ? 高复杂性（步骤多）的流程 ? 未标准化的流程 ? 高度依赖人员的判断或决定 步骤越多的流程,出错几率越高 ? 假设每一个步骤成功率为99% 作业步骤数量 错误发生率 1% 1 25 22% 50 39% 100 63% ? 几率计算方式：若1个步骤具有99%的可靠度,则25个步骤其成功的几率为： 0.99的25次方=0.78,其失误发生的几率为：1-0.78=0.22(22%),其他依次 计算方式类推。 来源 ? 内部的管理资料 ? 患者反映 ? 其他医院的资料 ? 卫生主管部门有关政策、规范 ? 患者十大